Mẫu ____________________________________________________________ (Mẫu số 57 - Văn bản hợp nhất 121/2026/VBHN-NĐ-BXD của Bộ Xây dựng)

1.2 Số IMO:

IMO number

1.3 Hô hiệu:

Call sign

.4 Số chuyến đi

Voyage number

6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích

Last port of call/next port of call

8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ tục:

Name and contact details of ship’s agent

10. Dung tích có ích

Net tonnage

11. Thông tin hàng hóa

11.1. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa xếp tại cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo on board

11.2. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa dỡ tại cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo dischaging at port

11.3. Loại, tên, số lượng và đơn vị tính hàng hóa trên tàu trước khi rời cảng
Kind, name, quantity and unit of cargo on board before leaving

12. Số thuyền viên

Number of crew

16. Ghi chú:
Remarks

- Trọng tải toàn phần:

Deadweight (DWT)

- Mớn nước mũi, lái:

Draft F/A

- Chiều dài lớn nhất:

LOA

- Chiều rộng lớn nhất:

Breadth

- Chiều cao tĩnh không:

Air draft

- Loại nhiên liệu sử dụng trên tàu:

Type of fuel

- Lượng nhiên liệu trên tàu:

Remain on board (R.O.B)

- Tên và địa chỉ chủ tàu:

Name and address of the shipowners

- Các thông tin cần thiết khác (nếu có)

And others (If any)

Ghi chú:

Note:

Mục 14 và 15 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa.

No 14 and 15: Only for inland waterway ships.

…, ngày ... tháng ... năm...
Date …………………………..
Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)