Mẫu số 44 - Nghị định 34/2025/NĐ-CP của Chính phủ

Người ốm (nếu có)

III person (If any) Tên:

Name:

Tuổi:

Age:

Quốc tịch(*):

National:

Số định danh cá nhân:

Personal identification number:

Tình trạng bệnh tật: Ilness status

Người chết (nếu có)

Dead person (If any) Tên:

Name:

Tuổi:

Age:

Quốc tịch(*):

National:

Số định danh cá nhân:

Personal identification number: Tình trạng bệnh tật:

Ilness status

Lý do tử vong:

Reason of dead

Người cứu vớt được trên biển (nếu có)

Rescued person (If any)

Tên:

Name:

Tuổi:

Age:

Quốc tịch(*):

National:

Số định danh cá nhân: Personal identification number:

Người trốn trên tàu (nếu có)

Stow away (If any)

Tên:

Name:

Tuổi:

Age:

Quốc tịch(*):

National:

Số định danh cá nhân:

Personal identification number:

Các yêu cầu liên quan khác

Realavant requirements

Ghi chú:

Note:

Mục 6 và 7 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa.

No 6 and 7: Only for inland waterway ships.

(*) Mục này chỉ khai đối với người nước ngoài.

Only for foreigner.

........, ngày........tháng........năm......

Date ..................

Thuyền trưởng (hoặc đại lý)
Master (or authorized agent)