Mẫu số 34 - Nghị định 34/2025/NĐ-CP của Chính phủ

Mẫu số 34

BẢN KHAI NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU

DECLARATION OF STOWAWAY

1. CHI TIẾT VỀ TÀU/SHIP DETAILS

2. CHI TIẾT VỀ NGƯỜI TRỐN TRÊN TÀU/STOWAWAY DETAILS

Thời gian phát hiện trên tàu/Date/time found on board:

Nơi tìm thấy trên tàu/Place of boarding:

Quốc gia xảy ra việc trốn lên tàu/Country of boarding:

Thời gian xảy ra việc trốn lên tàu/Date/time of boarding:

Đích cuối cùng của người trốn trên tàu/Intended final destination:

Lời khai lý do trốn trên tàu/Stated reasons for boarding ship:

Họ/Surname: Tên/Given name:

Tên khác/Name by which known:

Giới tính/Gender:

Ngày sinh/Date of birth:

Nơi sinh/Place of birth:

Khai báo về quốc tịch/Claimed nationality:

Địa chỉ nhà riêng/Home address:

Quốc gia cư trú/Country of domicile:

Số-loại giấy tờ /ID document type, e.g. Passport No:

Sổ thuyền viên/Seaman’s book No:

Nếu có/If yes,

Ngày cấp/When issued:

Nơi cấp/Where issued:

Ngày hết hạn/Date of expiry:

Cơ quan Cấp/Issued by:

Ảnh của người trốn trên tàu/Photograph of the stowaway:

Đặc điểm nhận dạng của người trốn trên tàu/

General physical description of the stowaway:

^{_________________________________________________________________________________________________________________}

Ngôn ngữ sử dụng chính/First language:

Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:

Khả năng đọc/Read:

Khả năng viết/Written:

Ngôn ngữ khác/Other languages:

Khả năng nói, diễn đạt/Spoken:

Khả năng đọc/Read:

Khả năng viết/Written:

3. CÁC CHI TIẾT KHÁC/OTHER DETAILS

(1) Phương thức trốn trên tàu, bao gồm cả những người liên quan (ví dụ: Thủy thủ, công nhân cảng.v.v…) và cả người trốn trong hàng hóa/container hoặc ẩn ở trên tàu/Method of boarding, including other persons involved (e.g. crew, port workers, etc.), and whether the Stowaway was secreted in cargo/container or hidden in the ship:

(2) Kiểm kê tài sản người trốn trên tàu/Inventory of the Stowaway’s possessions:

(3) Tờ khai của người trốn trên tàu/Statement made by the Stowaway:

(4) Tờ khai của Thuyền trưởng (bao gồm cả những nhận xét về tính xác thực về những thông tin mà người trốn trên tàu khai)/Statement made by the Master (including any observations on the credibility of the information provided by the Stowaway).

Các ngày thực hiện phỏng vấn/Date(s) of Interview(s):