Mẫu phiếu đánh giá của thành viên Hội đồng thẩm định Quy hoạch (Mẫu số 03 - Thông tư 15/2017/TT-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Của thành viên Hội đồng thẩm định Quy hoạch ...

Họ và tên người đánh giá: ...

Chức vụ: ...

Chức danh trong Hội đồng: ...

Ý KIẾN BIỂU QUYẾT ĐÁNH GIÁ

1. Nhất trí thông qua Quy hoạch không cần chỉnh sửa bổ sung: ☐

2. Thông qua Quy hoạch với điều kiện phải chỉnh sửa, bổ sung: ☐

Các yêu cầu chỉnh sửa, bổ sung:
...

3. Không thông qua Quy hoạch: ☐

Lý do không thông qua:
...

4. Kiến nghị đối với các cơ quan có liên quan, đơn vị tư vấn lập Quy hoạch, đơn vị thường trực thẩm định Quy hoạch và Người phê duyệt Quy hoạch (nếu có):
...

NGƯỜI BIỂU QUYẾT ĐÁNH GIÁ

(Ký và ghi rõ họ tên)