Mẫu giấy tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện (Mẫu số 02 - Nghị định 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …… 1 ……ngày ……tháng…… năm 20..... GIẤY TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN Cơ sở:……………………………………2…………………………… Địa chỉ:…………………………………..3…………………………… Quyết định tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho: Họ và tên:…………………………….....4…………………………… Ngày sinh:……………………………….5…………………………… Địa chỉ:…………………………………..6…………………………… Ngày bắt đầu điều trị:………………….7……………………………
(Liên 1: Cơ sở điều trị, cơ sở quản lý lưu hồ sơ điều trị) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM …… 1 ……ngày ……tháng…… năm 20..... GIẤY TIẾP NHẬN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN Cơ sở:……………………………………2………………………… Địa chỉ:…………………………………..3…………………………. Quyết định tiếp nhận điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cho: Họ và tên:…………………………….....4…………………………. Ngày sinh:……………………………….5…………………………. Địa chỉ:…………………………………..6…………………………. Ngày bắt đầu điều trị:………………….7…………………………..
(Liên 2: Người bệnh lưu) | ||||
|
Người phụ trách chuyên môn (Ký, ghi rõ họ, tên) |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) | ||||
|
Người phụ trách chuyên môn (Ký, ghi rõ họ, tên) |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu) |
_______________
1 Địa danh
2 Ghi rõ tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
3 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý
4 Ghi rõ họ và tên của người bệnh theo thông tin trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
5 Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh của người bệnh theo thông tin trong trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
6 Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của người bệnh theo thông tin trong hồ sơ đăng ký tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, trong hồ sơ của đối tượng quản lý
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 8 mẫu Phòng, chống HIV/AIDS hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.