Mẫu bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Mẫu số 04 - Nghị định 90/2016/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 90/2016/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 01/07/2016 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Văn bản ban hành mẫu này đã hết hiệu lực — được thay bằng Nghị định 141/2024/NĐ-CP. Xem mẫu mới Mẫu số 04 →

Mẫu số 04

………¹……… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /PC	……²……, ngày … tháng … năm 20...…

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN

Điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế

Kính gửi: ………………………³………………………

Tên cơ sở giới thiệu: …………………………………¹...............................................................

Địa chỉ: …………………………………………………⁴...............................................................

Điện thoại:……………………………… Email (nếu có): ...........................................................

Giới thiệu cho:

1. Họ và tên:………………………………………..⁵...................................................................

2. Ngày sinh: ………………………………………⁶....................................................................

3. Số CMND/hộ chiếu/hộ khẩu/giấy phép lái xe............................. , cấp ngày: ……/……/………

tại:.....................................................................................................................................

4. Địa chỉ: …………………………………………..⁷...................................................................

5. Thông tin về tình hình điều trị của người bệnh:

- Ngày bắt đầu điều trị: ……/……/…………………. Ngày kết thúc:……/……/............................

- Liều điều trị hiện tại: …………mg/ngày.

6. ……………………………………………………⁸ ...................................................................

..........................................................................................................................................

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_______________

¹ Tên cơ sở điều trị hoặc cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

² Địa danh

³ Tên cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến

⁴ Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị, cơ sở quản lý giới thiệu người bệnh chuyển tiếp điều trị

⁵ Ghi rõ họ và tên của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

⁶ Ghi rõ ngày tháng năm sinh của người bệnh được chuyển tiếp điều trị

⁷ Ghi rõ địa chỉ nơi ở thường trú/nơi ở hiện tại của của người bệnh trong hồ sơ đăng ký điều trị, trong hồ sơ quản lý

⁸ Tóm tắt về quá trình điều trị của người bệnh và những thông tin cần thiết để cơ sở điều trị, cơ sở quản lý nơi người bệnh chuyển đến có thể sử dụng để tiếp tục điều trị cho người bệnh (nếu có)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm b Nghị định 90/2016/NĐ-CP
b) Người đứng đầu cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (sau đây gọi tắt là bản tóm tắt bệnh án) theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi;
Điểm a Nghị định 90/2016/NĐ-CP
…hính đối với cơ sở điều trị có hình thức xử phạt đình chỉ hoạt động có thời hạn (sau đây gọi tắt là cơ sở điều trị bị đình chỉ), cơ sở điều trị bị đình chỉ có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để cấp cho người bệnh;
Điểm a Nghị định 90/2016/NĐ-CP
a) Ngay khi có văn bản đề nghị Sở Y tế hủy hồ sơ công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện, cơ sở điều trị có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để cấp cho người bệnh;
Điểm a Nghị định 90/2016/NĐ-CP
a) Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để cấp cho người bệnh khi người bệnh chuyển đi;
Điểm a Nghị định 90/2016/NĐ-CP
a) Người đứng đầu cơ sở quản lý có trách nhiệm lập bản tóm tắt bệnh án theo Mẫu số 04 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này để cấp cho người bệnh khi người đó trở về cộng đồng;