Mẫu giấy phép sửa chữa, cải tạo, di dời công trình (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 91/2026/VBHN-NĐ-BXD của Bộ Xây dựng)

Mẫu số 04

GIẤY PHÉP SỬA CHỮA, CẢI TẠO, DI DỜI/GIẤY PHÉP XÂY DỰNG ĐIỀU CHỈNH/GIA HẠN

Số: …/GPSC (GPCT; GPDD)

1. Cấp cho: ..........; Số định danh cá nhân/Mã số doanh nghiệp:....................

- Người đại diện: ...................; Chức vụ: .............; Mã căn cước:...................

- Số điện thoại: ...............................................................................................

2. Hiện trạng công trình: .................................................................................

- Lô đất số:...............................................................Diện tích ...................m².

Địa chỉ: số nhà: .........đường/phố ..... phường/xã: .... tỉnh/thành phố ........

- Loại công trình: ......................................Cấp công trình: ............................

- Diện tích xây dựng: .........m².

- Tổng diện tích sàn:……….. m² (ghi rõ diện tích sàn các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum - đối với công trình dân dụng, công trình có kết cấu dạng nhà).

- Chiều cao công trình: .....m (trong đó ghi rõ chiều cao các tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng lửng, tum - đối với công trình dân dụng, công trình có kết cấu dạng nhà).

- Số tầng: …..(ghi rõ số tầng hầm, tầng trên mặt đất, tầng kỹ thuật, tầng lửng, tum - đối với công trình dân dụng, công trình có kết cấu dạng nhà).

- Các thông tin về chiều dài công trình, cốt xây dựng, chiều cao tĩnh không, chiều sâu công trình,… tương ứng với loại công trình sửa chữa cải tạo.

3. Nội dung cấp phép

3.1. Được phép sửa chữa, cải tạo công trình với nội dung sau: …….............

- Mã định danh công trình xây dựng (theo quy định của Chính phủ về điều kiện năng lực hoạt động xây dựng, Hệ thống thông tin, Cơ sở dữ liệu quốc gia về hoạt động xây dựng):.........................................................................................

- Loại công trình: ......................................Cấp công trình: ............................

- Các thông tin về công trình tương ứng với loại công trình sửa chữa cải tạo theo quy định tại Mẫu số 03, 04,…. tương ứng với loại công trình.

3.2. Được phép di dời công trình:

- Tên công trình: ………………………………………………………..

- Mã định danh công trình xây dựng (theo quy định của Chính phủ về điều kiện năng lực hoạt động xây dựng, Hệ thống thông tin, Cơ sở dữ liệu quốc gia về hoạt động xây dựng):.........................................................................................

- Từ địa điểm: (ghi rõ lô đất, địa chỉ)

- Quy mô công trình: (diện tích mặt bằng, chiều cao công trình)

- Tới địa điểm: …………: (ghi rõ lô đất, địa chỉ)

- Lô đất di dời đến: (diện tích, ranh giới)

+ Cốt xây dựng (của công trình di dời): ..................................................

+ Khoảng lùi (nếu có): .....m.

- Cốt xây dựng (công trình di dời đến): ..........................................................

- Chỉ giới đường đỏ, chỉ giới xây dựng: ....................................................

- Thời gian di dời: Từ ……....................……đến……..............................

4. Giấy tờ về quyền sử dụng đất và sở hữu công trình (nếu có): ....................

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình:...........

6. Giấy phép này có hiệu lực khởi công xây dựng trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày cấp; quá thời hạn trên thì phải đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng.