Mẫu giấy đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp (Mẫu số 04 - Thông tư 23/2024/TT-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu số 04. Giấy đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp

GIẤY ĐỀ NGHỊ

..... ⁽³⁾.... giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp

Kính gửi: ..............................⁽⁴⁾......................................

Tên tổ chức, doanh nghiệp:.............................................................……….

Nơi đặt trụ sở chính (Thôn (tổ), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố): .................................................................................................................................

Điện thoại: .................................. Fax: ........................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý tương đương) số …………. do …........................ cấp ngày ... tháng … năm … hoặc Quyết định thành lập số ... ngày ... tháng ... năm ... của...

Họ tên, địa chỉ, số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của người đại diện theo pháp luật: ...............................................................................................

Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự số ... do … cấp ngày ... tháng … năm …

Lý do đề nghị cấp: ........................................................................................

Chủng loại. số lượng vật liệu nổ công nghiệp sử dụng:

Địa điểm sử dụng vật liệu nổ công nghiệp (Thôn (tổ), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố):: ......................................………

Thời hạn sử dụng vật liệu nổ công nghiệp: ......................................………

Họ tên, số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của người đến liên hệ (nếu có): ..............................................................................................................

Đề nghị .........⁽⁴⁾......... xem xét và cấp .........⁽³⁾......... giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp cho doanh nghiệp theo quy định tại Luật Quản lý, sử dụng vũ khí, vật liệu nổ và công cụ hỗ trợ ngày 29 tháng 6 năm 2024./.

Chú thích:

⁽¹⁾ Tên tổ chức/doanh nghiệp đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp.

⁽²⁾ Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi tổ chức, doanh nghiệp đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp đóng trụ sở chính.

⁽³⁾ Ghi rõ cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp.

⁽⁴⁾ Cơ quan cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép sử dụng vật liệu nổ công nghiệp.

⁽⁵⁾ Ghi rõ chủng loại vật liệu nổ công nghiệp sử dụng (ghi đúng tên vật liệu nổ công nghiệp quy định tại Phụ lục I của Thông tư này, ví dụ: Thuốc nổ nhũ tương dùng cho lộ thiên; kíp nổ điện số 8; dây nổ chịu nước...).

⁽⁶⁾ Ghi rõ số lượng vật liệu nổ công nghiệp sử dụng hàng năm đối với sử dụng để khai thác khoáng sản hoặc trong thời hạn của giấy phép đối với sử dụng để thi công công trình (Ví dụ: thuốc nổ các loại: 1.000 kg/năm; kíp nổ các loại: 6.500 cái/năm; dây nổ chịu nước 1.300 m/năm;...).

⁽⁷⁾ Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.