Mẫu giấy đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn (Mẫu số 05 - Thông tư 23/2024/TT-BCT của Bộ Công Thương)

Mẫu số 05. Giấy đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn

GIẤY ĐỀ NGHỊ

..... ⁽³⁾.... giấy phép dịch vụ nổ mìn

Kính gửi: ..............................⁽⁴⁾......................................

Tên tổ chức/doanh nghiệp: ...............................................................……….

Nơi đặt trụ sở chính (Thôn (tổ), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố): .................................................................................................................................

Điện thoại: .................................. Fax: ........................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc giấy tờ có giá trị pháp lý tương đương) số …………. do …........................ cấp ngày ..… tháng … năm … hoặc Quyết định thành lập số ... ngày ... tháng .. năm ..... của...

Họ tên, địa chỉ, số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của người đại diện theo pháp luật: ................................................................................

Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự số ... do ... cấp ngày … tháng … năm …

Lý do đề nghị cấp: ................................ ⁽⁵⁾....................................................

............................................................... ⁽⁶⁾....................................................

............................................................... ⁽⁷⁾....................................................

Họ tên, số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu của người đến liên hệ (nếu có): ..............................................................................................................

Đề nghị .........⁽⁴⁾......... xem xét và cấp .........⁽³⁾......... giấy phép dịch vụ nổ mìn cho tổ chức/doanh nghiệp theo quy định tại Luật Quản lý, sử dụng vũ khí, vật liệu nổ và công cụ hỗ trợ ngày 29 tháng 6 năm 2024./.

Chú thích:

⁽¹⁾ Tên tổ chức/doanh nghiệp đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn.

⁽²⁾ Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi doanh nghiệp đề nghị cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn đóng trụ sở chính.

⁽³⁾ Ghi rõ cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn.

⁽⁴⁾ Cơ quan cấp/cấp lại/cấp điều chỉnh giấy phép dịch vụ nổ mìn.

⁽⁵⁾ Ghi rõ lý do dề nghị cấp (Ví dụ: sử dụng vật liệu nổ công nghiệp để thực hiện nổ mìn dịch vụ trên địa bàn tỉnh Yên Bái; sử dụng vật liệu nổ công nghiệp để thực hiện nổ mìn dịch vụ trên thềm lục địa...).

⁽⁶⁾ Ghi rõ số, ngày tháng của văn bản đề nghị của Bộ Quốc phòng hoặc cơ quan được Bộ trưởng Bộ Quốc phòng giao nhiệm vụ quản lý vật liệu nổ công nghiệp đối với doanh nghiệp thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng.

⁽⁷⁾ Ghi rõ số, ngày tháng của đề nghị văn bản của cơ quan có thẩm quyền đề nghị cấp giấy phép dịch vụ nổ mìn (Ví dụ: UBND tỉnh, thành phố …).

⁽⁸⁾ Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký.