Mẫu đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp) (Mẫu số 10 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: (Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố...
/Ủy ban nhân dân quận, huyện...)

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:...

Địa chỉ trụ sở chính:...

Điện thoại liên hệ: ... Địa chỉ thư điện tử: ...

2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:

Tên điểm:...

Địa chỉ:...

3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ...cấp ngày ...tháng ...năm ...

Phần 2. Lý do và thời gian đề nghị gia hạn

Lý do: ...

Thời gian đề nghị gia hạn: ...tháng

Phần 3. Tài liệu kèm theo (nếu có)

Phần 4. Cam kết

(Tên tổ chức, doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, (tên tổ chức, doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

CHỦ ĐIỂM

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)