Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử G1 trên mạng (Mẫu số 15 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 15

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

... , ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ G1 TRÊN MẠNG

Kính gửi:

- Bộ Thông tin và Truyền thông;
- Cục Phát thanh, truyền hình và thông tin điện tử.

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (ghi bằng chữ in hoa) ...

- Tên giao dịch quốc tế:...

- Tên viết tắt:...

2. Địa chỉ trụ sở chính:...

Địa chỉ văn phòng giao dịch:...

Điện thoại: ... Fax: ... Website:...

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số:
... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ... do...

4. Họ và tên người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp:

Chức vụ:... Số điện thoại liên lạc:...

5. Địa chỉ đặt máy chủ, doanh nghiệp cho thuê máy chủ, cho thuê chỗ đặt máy chủ:

6. Thời hạn đề nghị cấp phép: (tối đa 10 năm).

7. Tài liệu kèm theo:

8. Cam kết: (Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp giấy phép cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử G1 trên mạng và các tài liệu kèm theo.

- Nếu được cấp giấy phép cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử G1, (tên doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động cung cấp trò chơi điện tử trên mạng và các quy định trong giấy phép cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Nơi nhận:

- Như trên;
...
- Lưu: ...

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)