Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp (Mẫu số 23 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 23

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC,
DOANH NGHIỆP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số:

..., ngày tháng năm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THIẾT LẬP
TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ TỔNG HỢP

Kính gửi: ...

1. Tên cơ quan chủ quản (nếu có):...
2. Tên cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp:...
3. Mục đích thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp:...
4. Nội dung thông tin cung cấp trên trang thông tin điện tử tổng hợp; các chuyên mục, loại hình thông tin:...
5. Đối tượng phục vụ:...
6. Nguồn tin:...
7. Phạm vi cung cấp thông tin:...
a) Trên trang thông tin điện tử tại tên miền:...
b) Qua hệ thống phân phối ứng dụng khi cung cấp cho các thiết bị di động:...
8. Nhà cung cấp dịch vụ kết nối Internet:...
9. Địa điểm đặt máy chủ tại Việt Nam:...
10. Nhân sự chịu trách nhiệm quản lý nội dung trang thông tin điện tử tổng hợp:
- Họ và tên:...
- Chức danh:...
- Số điện thoại liên lạc (cả cố định và di động):...
11. Trụ sở:...
Điện thoại:...Fax:...
Email:...

12. Thời gian đề nghị cấp phép:... năm... tháng.

Cam đoan thực hiện đúng các quy định về hoạt động quản lý, cung cấp,
sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng./.

Nơi nhận:

-Nhur trén;
- Co quan chu quan (neu co);

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN, TỔ CHỨC,
DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)

(Đầu mối liên hệ về hồ sơ cấp phép (họ tên, chức vụ, điện thoại, địa chỉ thư điện tử).