Mẫu giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) (Mẫu số 03 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 03

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ ...
SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
(UBND QUẬN/HUYỆN...)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số GCN:...

..., ngày ... tháng...năm 20...

GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM CUNG CẤP DỊCH VỤ
TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG

(Có giá trị đến ngày...tháng...năm...)

Cấp lần đầu ngày...tháng...năm...

Sửa đổi, bổ sung/cấp lại ngày...tháng...năm...

(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG TỈNH/THÀNH PHỐ...
(ỦY BAN NHÂN DÂN QUẬN/HUYỆN...)

CHỨNG NHẬN

Họ và tên chủ điểm:...

Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu: ...;

Ngày cấp: ... /... /... ; Nơi cấp:...

Địa chỉ nơi ở hiện tại:...

Điện thoại (Tel.):...Fax:...

Địa chỉ thư điện tử:...

Số giấy chứng nhận ĐKKD:...

Đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng theo các quy định sau đây:

1. Tên điểm: ...

2. Địa chỉ của điểm (số nhà, thôn/phố, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương):...

3. Tổng diện tích các phòng máy (m²): ...

Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử chỉ được hoạt động tại địa chỉ quy định tại điểm 2 Giấy chứng nhận này, không được hoạt động từ 22 giờ đêm đến 8 giờ sáng hôm sau, duy trì đáp ứng đầy đủ các điều kiện hoạt động quy định tại Điều 35 Nghị định này và thực hiện các quyền và nghĩa vụ quy định tại Điều 36 Nghị định này trong suốt thời gian hoạt động./.

GIÁM ĐỐC SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
/CHỦ TỊCH UBND QUẬN/HUYỆN

(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)

UBND TỈNH/THÀNH PHỐ...
SỞ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
(UBND QUẬN/HUYỆN...)