Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đăng ký cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử G2, G3, G4 (Mẫu số 19 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 19

TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...

... , ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ G2, G3, G4

Kính gửi: Cục Phát thanh, truyền hình và thông tin điện tử.

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (ghi bằng chữ in hoa) ...

- Tên giao dịch quốc tế:...

- Tên viết tắt:...

2. Địa chỉ trụ sở chính:...

Địa chỉ văn phòng giao dịch:...

Điện thoại: ... Fax: ... Website ...

3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số:
... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ... tại ...

4. Họ và tên người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp:

Chức vụ:... Số điện thoại liên lạc:...

5. Thời hạn đăng ký cung cấp dịch vụ: (tối đa không quá 10 năm)

6. Thể loại trò chơi điện tử cung cấp trên mạng (G2, G3, G4):

7. Phương thức, phạm vi cung cấp dịch vụ:

a) Trên trang thông tin điện tử tại tên miền:

b) Kênh phân phối trò chơi cho thiết bị di động (tên doanh nghiệp, IP khi cung cấp trên ứng dụng cài đặt trên thiết bị di động):

8. Địa chỉ đặt máy chủ tại Việt Nam (thông tin chi tiết):

9. Doanh nghiệp cung cấp dịch vụ internet:

10. Tài liệu kèm theo

11. Cam kết

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đăng ký cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng và các tài liệu kèm theo.

- Nếu được cấp giấy chứng nhận đăng ký cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng, (tên doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về hoạt động cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng và các quy định trong giấy chứng nhận cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

Nơi nhận:

- Như trên;

...

- Lưu: ...

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP

(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu)