Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng (áp dụng cho chủ điểm là cá nhân) (Mẫu số 12 - Nghị định 27/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

... , ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG ĐIỂM
CUNG CẤP DỊCH VỤ TRÒ CHƠI ĐIỆN TỬ CÔNG CỘNG
(Áp dụng cho chủ điểm là cá nhân)

Kính gửi: (Sở Thông tin và Truyền thông tỉnh/thành phố...
/Ủy ban nhân dân quận, huyện...)

Tôi đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động trò chơi điện tử công cộng như sau:

Phần 1. Thông tin chung

1. Họ và tên của chủ điểm :...
Số CMND/thẻ CCCD/hộ chiếu:...Ngày cấp:... Nơi cấp:...
Điện thoại liên hệ: ... Địa chỉ thư điện tử:...
2. Điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng:
Tên điểm:...
Địa chỉ:...
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng số ...cấp ngày ...tháng ...năm ...

Phần 2. Lý do đề nghị cấp lại

Phần 3. Tài liệu kèm theo

1. Bản sao có chứng thực chứng minh thư nhân dân/thẻ căn cước công dân/hộ chiếu của chủ điểm.
2. Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

Phần 4. Cam kết

Tôi xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng và các tài liệu kèm theo.
2. Nếu được cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện hoạt động điểm cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử công cộng, tôi sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về cung cấp dịch vụ trò chơi điện tử trên mạng./.

CHỦ ĐIỂM
(Ký, ghi rõ họ tên)