Mẫu đơn đề nghị cấp mới Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính (Mẫu số 01 - Nghị định 75/2016/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 01
|
……1…… ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: /…2… | ……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: ………………..4………………..
Tên cơ quan đề nghị: …………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………………………………………………………
Email (nếu có): …………………………………………………………………………………
Sau khi nghiên cứu Nghị định số /2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm ………………5……………… Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
| 1. Bảng kê khai nhân sự thực hiện xét nghiệm HIV | □ |
| 2. Danh mục trang thiết bị thực hiện xét nghiệm HIV | □ |
| 3. Sơ đồ mặt bằng nơi làm xét nghiệm HIV | □ |
| 4. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV | □ |
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên) |
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 75/2016/NĐ-CP
a) Đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mẫu số 01 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 7 mẫu HIV/AIDS hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.