Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính (Mẫu số 03 - Nghị định 75/2016/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 03
|
……1…… ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: /…2… | ……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: …………………..4…………………………….
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
Điện thoại: …………………………… Email (nếu có): ……………………………………….
Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……………. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp ……………………………………….
Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do:……………. 5 …………………
Hồ sơ gửi kèm:
| 1. Bản sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở | □ |
| 2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV | □ |
| 3. Văn bằng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn | □ |
Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên) |
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 75/2016/NĐ-CP
a) Hồ sơ đối với trường hợp quy định tại điểm a hoặc điểm d khoản 1 Điều này gồm: Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, bản sao có chứng thực các giấy tờ chứng minh việc thay đổi tên hoặc địa điểm của cơ sở xét nghiệm HIV;
-
Điểm b Nghị định 75/2016/NĐ-CP
b) Hồ sơ đối với trường hợp quy định tại điểm b khoản 1 Điều này gồm: Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận chuyên môn có liên quan đến xét nghiệm HIV của người phụ trách chuyên môn;
-
Điểm c Nghị định 75/2016/NĐ-CP
c) Hồ sơ đối với trường hợp quy định tại điểm c khoản 1 Điều này gồm: Đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện theo Mẫu số 03 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, bản sao có chứng thực bản xác nhận kết quả thực hành xét nghiệm HIV đối với mẫu được xét nghiệm sau khi có sự thay đổi kỹ thuật theo quy định tại điểm c khoản 4 Điều 5 Nghị định này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 7 mẫu HIV/AIDS hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.