Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính (Mẫu số 02 - Nghị định 75/2016/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 02
|
……1…… ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: /…2… | ……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Kính gửi: …………………..4…………………………….
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ……………………………………………………………………………………….
Email (nếu có): …………………………………………………………………………………..
Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……… Ngày cấp: …………………. Nơi cấp ………………………………………………….
Đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do ……….. 5 ……………………………
Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính./.
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ và tên) |
______________________
1 Tên tổ chức đề nghị.
2 Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.
3 Địa danh.
4 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
5 Bị mất hoặc hư hỏng hoặc hết hiệu lực giấy chứng nhận đã được cấp theo TT số 15/2013/TT-BYT.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 7 mẫu HIV/AIDS hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.