Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính (Mẫu số 06 - Nghị định 75/2016/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 06
|
……1…… ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: /PTN-…2… | ……3……, ngày ….. tháng ….. năm 20… |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính
Họ và tên: ………………………………………………………………………………………
Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..
Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...4…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của …5… bao gồm:
1. …………………………………6………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………….
|
Nơi nhận: - Đơn vị nộp hồ sơ; - Lưu: Cơ quan tiếp nhận. |
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: | ngày tháng năm ngày tháng năm | Ký nhận Ký nhận |
______________________
1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
3 Địa danh.
4 Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).
5 Tên tổ chức đề nghị.
6 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 7 mẫu HIV/AIDS hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.