Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 07

______________________

¹ Ghi tên cơ quan chủ quản (nếu có) và tên cơ quan tổ chức cấp giấy chứng nhận.

² Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện.

³ Địa danh.

⁴ Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.

⁵ Địa chỉ của cơ sở xét nghiệm.

⁶ Ghi rõ kỹ thuật thực hiện xét nghiệm khẳng định HIV.

⁷ Bộ Y tế, Tổ chức đề nghị, cổng thông tin điện tử của cơ quan.

Mẫu số 06

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp mới, cấp lại, điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Họ và tên: ………………………………………………………………………………………

Chức vụ: ………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ……………………………………………………………………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị ...⁴…………. đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính của …⁵… bao gồm:

1. …………………………………⁶………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………….

______________________

¹ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

² Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

³ Địa danh.

⁴ Ghi rõ lý do gửi hồ sơ (Cấp mới, cấp lại, điều chỉnh).

⁵ Tên tổ chức đề nghị.

⁶ Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu số 05

BẢN KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

______________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 04

BẢN KÊ KHAI NHÂN SỰ XÉT NGHIỆM HIV CỦA CƠ SỞ XÉT NGHIỆM

______________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

Mẫu số 01

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Kính gửi: ………………..⁴………………..

Tên cơ quan đề nghị: …………………………………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………

Email (nếu có): …………………………………………………………………………………

Sau khi nghiên cứu Nghị định số     /2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định về điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV, chúng tôi đề nghị cơ quan xem xét, thực hiện thủ tục cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính với kỹ thuật xét nghiệm ………………⁵……………… Chúng tôi xin gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

______________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

⁴ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁵ Liệt kê các kỹ thuật xét nghiệm HIV được áp dụng tại cơ sở.

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh Giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Kính gửi: …………………..⁴…………………………….

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………

Điện thoại: …………………………… Email (nếu có): ……………………………………….

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……………. Ngày cấp: ………………………… Nơi cấp ……………………………………….

Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do:……………. ⁵ …………………

Hồ sơ gửi kèm:

Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.

______________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

⁴ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁵ Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận.

Mẫu số 02

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện xét nghiệm khẳng định các trường hợp HIV dương tính

Kính gửi: …………………..⁴…………………………….

Tên cơ sở xét nghiệm HIV: …………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………………………………………………………………….

Email (nếu có): …………………………………………………………………………………..

Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: ……… Ngày cấp: …………………. Nơi cấp ………………………………………………….

Đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do ……….. ⁵ ……………………………

Kính đề nghị cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính./.

______________________

¹ Tên tổ chức đề nghị.

² Chữ viết tắt tên tổ chức đề nghị.

³ Địa danh.

⁴ Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

⁵ Bị mất hoặc hư hỏng hoặc hết hiệu lực giấy chứng nhận đã được cấp theo TT số 15/2013/TT-BYT.