Mẫu đơn đề nghị cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng (Mẫu số 01 - Nghị định 141/2024/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện
các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV

□ Cấp lần đầu                    □ Cấp lại

Kính gửi:………………¹……………….

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ………………………….………………………….

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….

Số định danh cá nhân: ………………………….………………………….

Điện thoại: ………………………….……………………………………..

Nơi thường trú: ………………………….………………………….

2. Đối với đơn đề nghị cấp lần đầu

Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký được làm Nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV tại tỉnh/thành phố………………²………….và đề nghị được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng.

2. Đối với đơn đề nghị cấp lại

Hiện nay, tôi là nhân viên tiếp cận cộng đồng của …………………………., đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng số………………………….cấp ngày………/……/…….

Tôi viết đơn này đề nghị được cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV.

Lý do cấp lại Thẻ: ………………………….³………………………….

Tôi xin cam kết như sau:

1. Không đang trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành án hình sự;

2. Có đủ sức khỏe tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV;

3. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn được phân công;

4. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật.

Kính đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp/cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao.

Trân trọng cảm ơn./.

___________________________

¹ Ghi tên Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố.

² Ghi rõ địa bàn hoạt động.

³ Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại Thẻ (hết hạn sử dụng, bị mất...).

Trường hợp thực hiện thủ tục thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.