Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh (Mẫu số BB2/2024 - Thông tư 13/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)
Mẫu BB2/2024
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh
(Ban hành kèm theo Thông tư số /2024/TT-BQP ngày tháng năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
Kính gửi: …………………………(1) ………………………
Họ và tên: ………………………………………………………………………
Sinh ngày …. tháng …. năm………………Nam/Nữ: ………………………
CMND/CCCD số: ……………………… Ngày cấp: ………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………
Quê quán: ………………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm………………………
Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ………………………………………………
Bị bệnh ngày ... tháng ... năm………………………………………………
Nơi bị bệnh: ………………………………………………………………………
Các bệnh chính (ghi theo bệnh án hoặc giấy ra viện) ………………………
………………………………………………………………………………………………
Sau khi bị bệnh được điều trị tại: ………………………………………………
Ra viện ngày ... tháng ... năm………………………
Kèm theo các giấy tờ : ……………………… (2) ………………………
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bệnh tật và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
|
…, ngày ... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) |
Ghi chú:
(1) Cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý;
(2) Giấy tờ làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bệnh tật.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.