Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo (Mẫu số 01/2024/BHN - Thông tư 13/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01/2024/BHN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Hưởng chế độ trợ cấp bệnh hiểm nghèo

(Ban hành kèm theo Thông tư số    /2024/TT-BQP ngày    tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)

I. PHẦN KHAI VỀ NHÂN THÂN NGƯỜI LÀM ĐƠN

Họ và tên:…………… ……………..; năm sinh: …………….; nam, nữ: …………….

Số định danh cá nhân: …………….…………….…………….…………….……………

Nơi thường trú: ………….…………….…………….…………….……………

Điện thoại liên hệ: ………….…………….…………….…………….……………

Quan hệ với đối tượng tại Mục II dưới đây là: ………….…………….…………

II. PHẦN KHAI VỀ TRÍCH YẾU CÁN BỘ QUÂN ĐỘI NGHỈ HƯU VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT

Họ và tên: ………….…………….……năm sinh: ………….…………….………

Số định danh cá nhân: ………….…………….…………….…………….……………

Cấp bậc, mức lương khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….

Chức vụ khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….…………

Đơn vị khi nghỉ hưu: ………….…………….…………….…………….……………

Nhập ngũ: ………….…………….xuất ngũ: ………..…….tái ngũ: ….……………

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày….……………tháng….……………năm….……………

Nơi cư trú khi nghỉ hưu: ….……………….……………….……………….……………

Hiện đang hưởng chế độ chính sách người có công với CM (ghi rõ thương binh, AHLLVT....)

Giấy tờ kèm theo, gồm:

- Giấy ra viện, bản sao bệnh án điều trị của bệnh viện dân y tuyến quận, huyện hoặc bệnh viện quân khu, quân đoàn, quân chủng nơi cán bộ hưu đã điều trị.

- Bản sao phiếu đăng ký cán bộ quân đội nghỉ hưu hoặc Quyết định nghỉ hưu.

Tình trạng bệnh tật hiện nay: ….……………….……………….……………….……………

….……………….……………….……………….……………….……………….……………

….……………….……………….……………….……………….……………….……………

Đề nghị Ban chỉ huy quân sự xã, phường tiếp nhận hồ sơ, đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho….……………được hưởng chế độ trợ cấp cán bộ quân đội nghỉ hưu mắc bệnh hiểm nghèo theo quy định của Bộ Quốc phòng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.