Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh đối với quân nhân đã xuất ngũ bị bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần (Dùng cho đại diện thân nhân của người bị bệnh tâm thần) (Mẫu số BB3/2024 - Thông tư 13/2024/TT-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu BB3/2024

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh đối với quân nhân đã xuất ngũ bị bệnh cũ tái phát dẫn đến tâm thần
(Dùng cho đại diện thân nhân của người bị bệnh tâm thần)

______________

Kính gửi: ………………………………………………

1. Phần khai về người bị bệnh tâm thần

Họ và tên: ………………………………………………………………………

Sinh ngày … tháng ... năm………………………Nam/Nữ: ………………………

CMND/CCCD số: ……………………… Ngày cấp: ………………………

Nơi cấp: ………………………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………

Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...

Cơ quan, đơn vị khi bị bệnh: ……………………………………………………………

Bị bệnh ngày ... tháng ... năm………………………

Nơi bị bệnh: ………………………………………………………………………

Các bệnh chính (ghi theo bệnh án hoặc giấy ra viện): ………………………

………………………………………………………………………………………………

Kèm theo các giấy tờ : ……………………… (2) ………………………

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân người bị bệnh tâm thần

Họ và tên: ………………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm………………………Nam/Nữ: ………………………

CMND/CCCD số: ………………………Ngày cấp: ………………………

Nơi cấp: ………………………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………

Mối quan hệ với người bị bệnh tâm thần: ………………………………………………

Tôi đề nghị cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giải quyết chế độ bệnh binh cho ông (bà) ………………/.