Mẫu ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CITES/ SAMPLE REQUEST FOR CITES PERMIT (Mẫu số 12 - Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu số 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CITES/ SAMPLE REQUEST FOR CITES PERMIT

Kính gửi: ……………………………………………………………………….

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép/Name of requesting organization, individual:

- Tổ chức: Tên đầy đủ bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có)/Organization: Fullname of the organization in Vietnamese and transaction name in

English (if any): .......................................................................................................................

- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/Individual: Fullname as appeared in ID/Passport: .....................................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/ID/Passport:.........Ngày cấp/date:......Nơi cấp/place: .....................

2. Địa chỉ, điện thoại/Address, cellphone/telephone number:

- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh, số điện thoại liên hệ/Organization: Address of head office, Business registration number, date of issue and

cellphone/telephone number: ...................................................................................................

- Cá nhân: Địa chỉ thường trú, điện thoại/Individual: Permanent Address, cellphone/telephone number: ...................................................................................................

3. Nội dung đề nghị/Request: .........................................................................................

4. Tên loài/(Name of species)

- Tên khoa học (tên La tinh)/Scientific name (Latin name): ..........................................

- Tên thông thường (tiếng Anh, tiếng Việt)/Common name (English, Vietnamese): ....

- Số lượng (bằng chữ: …)/Quantity (in words: …..): .....................................................

- Đơn vị (con, kg, mảnh, chiếc …)/unit (individual, kg, piece …): ...............................

- Mục đích của việc đề nghị cấp giấy phép, chứng chỉ CITES:/Purpose of requesting for CITES permit: ....................................................................................................................

5. Nguồn gốc mẫu vật/Origin of specimens: ..................................................................

6. Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm…)/Detailed description (size, status, type of products …): .....................................................................................................

7. Tên và địa chỉ của tổ chức, cá nhân xuất khẩu, nhập khẩu bằng tiếng Việt và tiếng Anh (nếu có)/Name and address of exporting and importing organization, individual in

Vietnamese and in English (if any): ........................................................................................

8. Thời gian dự kiến xuất, nhập khẩu/Expected exporting, importing time:

9. Cửa khẩu xuất, nhập khẩu (nêu rõ tên cửa khẩu, nước)/Export, import border gate (specify border gate’s name and country):................................................................................

10. Chứng từ gửi kèm/Attached documents:...................................................................

Địa điểm/place … Ngày/date … tháng/month … năm/year …

Ký tên/Signature

(Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu;

cá nhân: ghi rõ họ, tên)/

(Organization: specify Fullname and position of the authorized person

and stamp; Individual: specify Fullname).