Mẫu ĐỀ NGHỊ CẤP ẤN PHẨM CHỨNG CHỈ CITES XUẤT KHẨU MẪU VẬT LƯU NIỆM/ SAMPLE REQUEST FOR CITES SOUVERNIR EXPORT CERTIFICATE (Mẫu số 13 - Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ CẤP ẤN PHẨM CHỨNG CHỈ CITES XUẤT KHẨU MẪU VẬT LƯU NIỆM/ SAMPLE REQUEST FOR CITES SOUVERNIR EXPORT CERTIFICATE

Kính gửi/To:ⁱ ………………………………………………………………

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị/Name of requesting organization, individual:

- Tổ chức: Tên đầy đủ bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có)/Organization: Fullname of the organization in Vietnamese and transaction name in

English (if any): .................................................................................................................

- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/Individual: Fullname as appeared in ID/Passport: ................................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/ID/Passport:.....Ngày cấp/date:...........Nơi cấp/place: ...............

2. Địa chỉ, điện thoại/Address, cellphone/telephone number:

- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh, số điện thoại liên hệ/Organization: Address of head office, Business registration number, date of issue

and cellphone/telephone number: ......................................................................................

- Cá nhân: Địa chỉ thường trú, điện thoại/Individual: Permanent Address, cellphone/telephone number: .............................................................................................

- Địa chỉ cơ sở nuôi, cơ sở trồng, cơ sở chế biến, kinh doanh/ Operation address: ..

3. Mã số cơ sở nuôi, cơ sở trồng/Operation code: ....................................................

4. Tên loài/(Name of species)

- Tên khoa học (tên La tinh)/Scientific name (Latin name): ....................................

- Tên thông thường (tiếng Anh, tiếng Việt)/ Common name (English, Vietnamese): ......................................................................................................................

5. Mô tả chi tiết mẫu vật lưu niệm đề nghị cấp chứng chỉ CITES (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm …)/Detailed description (size, status, type of products …): ............

6. Số lượng chứng chỉ đề nghị cấp:....(bằng chữ:…)/Quantity (in words:…..):..............

7. Nguồn gốc mẫu vật/Origin of specimens (nuôi, trồng; khai thác hợp pháp từ tự nhiên; mua của các tổ chức, cá nhân khác, nhập khẩu ….): ..............................................

8. Chứng từ gửi kèm/Attached documents: ..............................................................

Địa điểm/place … Ngày/date … tháng/month … năm/year …

Ký tên/Signature

(Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu;

cá nhân: ghi rõ họ, tên)/

(Organization: specify Fullname and position of the

authorized person and stamp; Individual: specify Fullname).