Mẫu ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CITES NHẬP NỘI TỪ BIỂN/ CHỨNG CHỈ CITES (Mẫu số 15 - Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BNNPTNT của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CITES NHẬP NỘI TỪ BIỂN/ CHỨNG CHỈ CITES

MẪU VẬT TIỀN CÔNG ƯỚC / SAMPLE REQUEST FOR CITES CERTIFICATE

Kính gửi: ……………………………………………………………………….

1. Tên tổ chức, cá nhân đề nghị/Name of requesting organization, individual:

- Tổ chức: Tên đầy đủ bằng tiếng Việt và tên giao dịch bằng tiếng Anh (nếu có)/Organization: Fullname of the organization in Vietnamese and transaction name in English (if any): ............................................................................................................

- Cá nhân: Họ, tên ghi trong CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/Individual: Fullname as appeared in ID/Passport: ..........................................................................

- Số CMND/căn cước công dân/Hộ chiếu/ID/Passport:.....Ngày cấp/date:..... Nơi cấp/place: ... ....

2. Địa chỉ, điện thoại/Address, cellphone/telephone number:

- Tổ chức: Địa chỉ trụ sở, số, ngày đăng ký kinh doanh, số điện thoại liên hệ/Organization: Address of head office, Business registration number, date of issue and cellphone/telephone number: .................................................................................

- Cá nhân: Địa chỉ thường trú, điện thoại/Individual: Permanent Address, cellphone/telephone number: ........................................................................................

3. Tên loài đề nghị/(Name of species)

- Tên khoa học (tên La tinh)/Scientific name (Latin name): ...............................

- Tên thông thường (tiếng Anh, tiếng Việt)/ Common name (English, Vietnamese): .................................................................................................................

4. Mô tả chi tiết mẫu vật (kích cỡ, tình trạng, giới tính, độ tuổi, loại sản phẩm …)/Detailed description (size, status, type of products …):

5. Số lượng:...........(bằng chữ: …)/Quantity (in words: …..):

6. Nguồn gốc mẫu vật/Origin of specimens (khai thác hợp pháp từ tự nhiên; khai thác tại vùng biển (tọa độ); mua của các tổ chức, cá nhân khác ….): ..........................

7. Chứng từ gửi kèm/Attached documents: .........................................................

Địa điểm/place … Ngày/date … tháng/month … năm/year …

Ký tên/Signature

(Tổ chức: ghi rõ họ, tên, chức vụ của người đại diện và đóng dấu;

cá nhân: ghi rõ họ, tên)/

(Organization: specify Fullname and position of the

authorized person and stamp; Individual: specify Fullname).