Mẫu bản xác nhận của người làm chứng về đối tượng tham gia thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam (Mẫu số 2 - Nghị định 112/2017/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 112/2017/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 06/10/2017 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG

Về đối tượng tham gia thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam

Họ và tên người làm chứng………………………………………………….Năm sinh ...........

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố)................................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số………………………. cấp ngày ………..tháng ………năm .................. nơi cấp (tỉnh)

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Tham gia TNXP ngày………tháng…….năm……….Đơn vị ..............................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh...........................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Giấy tờ chứng minh, gồm có:

...........................................................................................................................................

Là người trực tiếp huy động/ tổ chức, quản lý/đồng đội: ......................................................

Xác nhận ông/bà có tên sau đã tham gia thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975:

Họ và tên ………………………………………………….Năm sinh .......................................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số……………………….cấp ngày ………..tháng ………năm ................... nơi cấp (tỉnh)

Từ trần (nếu đã từ trần): Ngày……..tháng……..năm……….tại...........................................

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Tham gia TNXP ngày………tháng…….năm……….Đơn vị ................................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh.............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở: ................................................................................

Nhiệm vụ được giao:..........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ..............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …….. năm…….. tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai và xác nhận trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
(Xác nhận rõ người làm chứng đã được cấp có thẩm quyền xác nhận là TNXP cơ sở ở miền Nam và thường trú tại địa phương)

………ngày……tháng……năm ……
Người làm chứng
(Ký, ghi rõ họ tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm c Nghị định 112/2017/NĐ-CP
…là những người trực tiếp huy động, tổ chức, quản lý thanh niên xung phong hoặc đồng đội của thanh niên xung phong trong đơn vị từ cấp đại đội trở xuống đã được công nhận là thanh niên xung phong theo Mẫu số 2 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;