Mẫu biên bản xác nhận thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam (Mẫu số 3B - Nghị định 112/2017/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 3B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN

Thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam

Hôm nay, ngày…………………tháng…………….năm ……………………….

Tại UBND xã………………………huyện………………….tỉnh ……………….

Chúng tôi, gồm:

1. Đại diện Đảng ủy xã (phường): ......................................................................................

2. Đại diện UBND xã (phường): .........................................................................................

3. Đại diện Mặt trận tổ quốc: ..............................................................................................

4. Đại diện Hội cựu TNXP (hoặc Ban liên lạc cựu TNXP):..................................................

5. Đại diện Hội Cựu chiến binh: ..........................................................................................

6. Đại diện Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: ................................................................................

7. Đại diện thôn/tổ dân phố/ấp/phum/sóc: ..........................................................................

Chủ trì (lãnh đạo UBND cấp xã): ........................................................................................

Thư ký: ...............................................................................................................................

Sau khi nghiên cứu hồ sơ và căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ có liên quan, chúng tôi thống nhất xác nhận:

Ông (bà) ………………………………………………………….Năm sinh ..............................

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố)..............................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số……………………….cấp ngày ………..tháng ………năm ...................  nơi cấp (tỉnh)       

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Đợt 1:

Tham gia TNXP ngày…….tháng…………năm…………Đơn vị .........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:.................................................................................

Nhiệm vụ được giao:..........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: .............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …………năm………tháng.

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho ông (bà)……………………. hoặc thân nhân của ông (bà) được hưởng chế độ, chính sách theo Nghị định của Chính phủ quy định chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975./.