Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam (Mẫu số 4 - Nghị định 112/2017/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu số 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam

Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh ...........................

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố)..............................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số……………………….cấp ngày ………..tháng ………năm ...................  nơi cấp (tỉnh)       

Ngày vào đảng (nếu có): …………………… Chính thức:...................................................

Khen thưởng (hình thức cao nhất): ...................................................................................

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong cơ sở, gồm có:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Đợt 1:

Tham gia TNXP ngày…….tháng…………năm…………Đơn vị ..........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh.............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:..................................................................................

Nhiệm vụ được giao:...........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ..............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …………năm………tháng.

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách: ........................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Hoàn cảnh gia đình và bản thân hiện nay:

- Cô đơn, không chồng (vợ), con: .....................................................................................

- Tình trạng sức khỏe .......................................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp hằng tháng đối với TNXP theo Nghị định của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.