Mẫu bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam đã từ trần (Mẫu số 1B - Nghị định 112/2017/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 112/2017/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 06/10/2017 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam đã từ trần

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh .............................

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố)............................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số………………………. cấp ngày ………..tháng ………năm .................. nơi cấp (tỉnh)……………

Đơn vị, cơ quan công tác hoặc nơi sinh sống hiện nay: ......................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: .............................................................................

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh .............................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số……………………….cấp ngày ……….. tháng ………năm .................. nơi cấp (tỉnh)

Ngày vào đảng (nếu có): …………………… Chính thức:....................................................

Khen thưởng (hình thức cao nhất): ....................................................................................

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong cơ sở, gồm có:

...........................................................................................................................................

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Đợt 1:

Tham gia TNXP ngày…….tháng…………năm………… Đơn vị .........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh.............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:.................................................................................

Nhiệm vụ được giao:..........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ..............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …………năm………tháng.

Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách: .......................................................................

...........................................................................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần theo Nghị định của Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ngày……tháng……năm ……
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ
CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI (NẾU CÓ)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Nghị định 112/2017/NĐ-CP
a) Bản khai của đối tượng theo Mẫu số 1A hoặc thân nhân đối tượng (đối với đối tượng đã từ trần) theo Mẫu số 1B tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này;