Mẫu đơn đề nghị xác nhận thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam (Mẫu số 3A - Nghị định 112/2017/NĐ-CP của Chính phủ)

Căn cứ: Nghị định 112/2017/NĐ-CP Chính phủ Ban hành 06/10/2017 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam

Kính gửi:

- UBND xã/phường (nơi đăng ký thường trú) ………………..

- UBND xã/phường (nơi tham gia hoạt động thanh niên xung phong cơ sở)………………………………………………………

Họ và tên ………………………………………………………….Năm sinh .............................

Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)……………………, xã (phường)............................. , huyện (thị, quận) ……………………………., tỉnh (thành phố).................................

Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số………………………. cấp ngày ……….. tháng ………năm ................. nơi cấp (tỉnh)

Ngày vào đảng (nếu có): …………………… Chính thức:.....................................................

Khen thưởng (hình thức cao nhất): .....................................................................................

Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:

Đợt 1:

Tham gia TNXP ngày…….tháng…………năm…………Đơn vị ...........................................

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………, huyện…………, tỉnh..............................................

Ngày………..tháng…………năm……….về địa phương

Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:..................................................................................

Nhiệm vụ được giao:...........................................................................................................

Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ..............................................................................................

(Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)

Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: …………năm………tháng.

Đã hưởng chế độ chính sách: ............................................................................................

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, xác nhận tôi là thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP XÃ
(Nơi đối tượng đăng ký thường trú)

……..ngày……tháng……năm ……
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm d Nghị định 112/2017/NĐ-CP
d) Trường hợp đối tượng không còn một trong các giấy tờ quy định tại điểm b khoản này và không có 02 người làm chứng xác nhận theo quy định tại điểm c khoản này thì đối tượng phải có đơn đề nghị theo Mẫu số 3A gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thanh niên xung phong cơ sở hoạt động xác nhận, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thanh niên xung phong cơ sở hoạt động có trách nhiệm xác nhận theo Mẫu số 3B tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này đối với đối tượng tham gia thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam hiện đăng ký thường trú ở …