Mẫu bản tóm tắt bệnh án điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (Mẫu số 15 - Nghị định 141/2024/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 15. Thông báo chấm dứt điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
….1……, ngày ……..tháng..... năm………
THÔNG BÁO CHẤM DỨT ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
Kính gửi:............................................ 2....................
Cơ sở điều trị: ....................................................................3....................................................................
Địa chỉ:.....................................................................................................................................
Thông báo về việc chấm dứt điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế đối với:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:.....................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:.....................................................................................................................................
Nơi thường trú: ......................................................................................................................................
Ngày bắt đầu điều trị:.....................................................................................................................................
Ngày bắt đầu chấm dứt điều trị:.....................................................................................................................................
Lý do chấm dứt điều trị: .................................................................4....................................................................
Cơ sở điều trị ...........................................................................3.......................................................... trân trọng thông báo đến quý cơ quan để biết và phối hợp quản lý./.
|
Nơi nhận: - UBND xã/phường/thị trấn; - Lưu: CSĐT. |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
____________________
1 Địa danh.
2 Ủy ban nhân dân cấp xã.
3 Ghi rõ tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
4 Ghi rõ lý do chấm dứt điều trị (người đang tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế (1) Tự ý chấm dứt điều trị; (2) Vi phạm một trong các nội dung quy định tại khoản 2 Điều 36 Nghị định này).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.