Trang 5 — Mẫu phiếu — tải Word, soạn online

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

...., ngày... tháng ...năm.....

PHIẾU ĐĂNG KÝ THUÊ NHÀ

(Theo phương thức niêm yết giá)

1. Tên tổ chức/cá nhân đăng ký thuê nhà: ..........................................

2 ⁽¹⁾.CCCD/Hộ chiếu số:....................................Ngày cấp .../..../....... Nơi cấp..........................

3 ⁽²⁾. Quyết định thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số:....................................

Mã số thuế (nếu có):....................................

Đại diện bởi:……………………………………, chức vụ………………………

CCCD/Hộ chiếu số:…………… Ngày cấp .../..../....... Nơi cấp..........................

4. Số tài khoản……………………tại ngân hàng………………………

5. Địa chỉ liên hệ:....................................

6. Điện thoại liên hệ:....................................

7. Mã tài sản đăng ký thuê ⁽³⁾ :....................................

8. Mục đích sử dụng nhà thuê:....................................

9. Đối tượng ưu tiên thuê nhà ⁽⁴⁾ :....................................

- Không thuộc đối tượng ưu tiên: □

- Thuộc đối tượng ưu tiên: □ Ghi cụ thể loại đối tượng: ……………………….

NGƯỜI ĐĂNG KÝ THUÊ NHÀ ⁽⁵⁾

(Ký, ghi rõ họ tên)

_________________

Hướng dẫn ghi một số chỉ tiêu:

- Phiếu đăng ký thuê nhà phải do tổ chức quản lý, kinh doanh nhà phát hành và được đóng dấu treo của tổ chức quản lý, kinh doanh nhà.

- (1) Áp dụng đối với người đăng ký thuê nhà là cá nhân.

- (2) Áp dụng đối với người đăng ký thuê nhà là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp.

- (3) Ghi Mã tài sản đăng ký thuê theo Thông báo của tổ chức quản lý, kinh doanh nhà.

- (4) Các đối tượng ưu tiên thuê nhà là các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 10 Nghị định số 108/2024/NĐ-CP (được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 286/2025/NĐ-CP), Điều 6 Nghị định số 20/2026/NĐ-CP.

- (5) Nếu người đăng ký thuê là cá nhân thì cá nhân ký, ghi rõ họ tên; nếu người đăng ký thuê là cơ quan, tổ chức, đơn vị, doanh nghiệp thì người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu đăng ký thuê nhà (theo phương thức niêm yết giá)

Mẫu số 02 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 24/06/2026

Nghị quyết 31/2026/NQ-CP

Căn cứ: Nghị quyết 31/2026/NQ-CP

Mẫu số 05. Phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM TRA PHANH TRÊN ĐƯỜNG CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Biển số xe:	Số phiếu:		Ngày kiểm tra: / /
☐ Lần đầu	☐ Định kỳ		Kiểm tra lần:
THÔNG TIN CHUNG
Loại phương tiện:
Năm, nước sản xuất:		Nhãn hiệu:
Số khung:		Tên thương mại:
Số động cơ:		Mã kiểu loại:

KIỂM TRA HIỆU QUẢ PHANH ⁽¹⁾

1. Phanh chính:

a. Điều kiện thử:

- Tốc độ thử: ........ km/h

- Độ dốc thử: ……%

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: ……m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu

2. Phanh phụ, phanh đỗ (nếu có):

2.1 Phanh phụ

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử:........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: …… m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu

2.2 Phanh đỗ

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

b. Kết quả kiểm tra:

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc: ☐ Đạt yêu cầu

☐ Không đạt yêu cầu

3. Kết luận chung:

☐ Đạt yêu cầu☐Không đạt yêu cầu

Đăng kiểm viên kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

⁽¹⁾ Áp dụng theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với xe máy chuyên dùng.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng

Mẫu số 05 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 04. Phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM TRA PHANH, TRƯỢT NGANG
Biển số xe:	Số phiếu:		Ngày kiểm tra: / /
☐ Lần đầu	☐ Định kỳ		Kiểm tra lần:
THÔNG TIN CHUNG
Loại PT:
Năm, nước SX:		Nhãn hiệu:
Số khung:		Tên thương mại:
Số động cơ:		Mã kiểu loại:

NỘI DUNG KIỂM TRA

I. Kiểm tra hiệu quả phanh.

1. Phanh chính:

- Tốc độ thử:........km/h

- Kết quả kiểm tra:

+ Quãng đường phanh: …………………m

+ Hành lang phanh: ……………………m

2. Phanh đỗ (kiểm tra trên đường hoặc trên dốc) ⁽*⁾

a) Kết quả kiểm tra trên đường: (tốc độ xe khi kiểm tra: 15 (km/h))

- Quãng đường phanh: …… …m

- Hành lang phanh:................m

b) Kết quả kiểm tra trên dốc (độ dốc 20%)

- Phanh đỗ giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: ☐

- Phanh đỗ không giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: ☐

3. Kết luận:

☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu

II. Kiểm tra độ trượt ngang của bánh xe dẫn hướng

1. Kết quả kiểm tra:................

2. Kết luận:

☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu

III. Kết luận chung:

☐ Đạt yêu cầu ☐ Không đạt yêu cầu

Đăng kiểm viên kiểm tra

(Ký, ghi rõ họ tên)

Lãnh đạo bộ phận kiểm định

(Ký, ghi rõ họ tên)

* Đối với xe chở người bốn bánh có gắn động cơ khi kiểm tra phanh đỗ chỉ được thực hiện trên dốc theo quy định tại điểm b mục 2 của Phụ lục này.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm

Mẫu số 04 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 03. Phiếu kiểm định khí thải dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY
Biển số xe:	Ngày kiểm định:		Số phiếu⁽¹⁾:
Lần đầu	Định kỳ		Kiểm định lần:
THÔNG TIN CHUNG
Loại PT:	Nhãn hiệu / Tên thương mại: /
Năm, nước SX:	Mã kiểu loại:
Số khung:	Số động cơ:
Thân thiện môi trường:	Số sêri TB khí thải:	Thời gian kiểm tra:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

TT	Thông số	Giá trị	Kết luận
	Nồng độ CO (%)
	Nồng độ HC (ppm)
	Tốc độ động cơ (rpm) (min/max)
Đăng kiểm viên:		Ký xác nhận:

Hạng mục không đạt (nếu có): ………………………………………………………………………….

Kết luận chung:

Đạt yêu cầu / Không đạt yêu cầu

Chứng nhận có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Thời gian in:

Mã kiểm tra:

Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ảnh tổng thể xe chiếm khoảng 75% diện tích của khung ảnh

⁽¹⁾ Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định khí thải dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 03 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 02. Phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Biển số xe:	Số QLPT:	Ngày kiểm định:	Số phiếu^(*):
Lần đầu	Định kỳ	Kiểm định lần:
Địa điểm kiểm tra:	Tại cơ sở đăng kiểm	Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Loại xe máy chuyên dùng:	Nhãn hiệu/ tên thương mại:
Mã kiểu loại:
Năm sản xuất:	Số động cơ:
Nước sản xuất:	Số khung:

TT	Hạng mục kiểm tra		Kết luận⁽¹⁾
I. THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA XE
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	- Kích thước bao (Dài x Rộng x Cao):
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	Động cơ: - Ký hiệu/loại động cơ - Loại nhiên liệu
2	Thông số kỹ thuật đặc trưng (2), (5)




II. KẾT QUẢ KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
3	Yêu cầu chung	- Biển số xe; - Số khung, số động cơ; - Hình dáng, kích thước và kết cấu chung; - Thân vỏ, buồng lái; khung và sàn bệ chính.
4	Động cơ và hệ thống truyền động	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Đối với hệ thống truyền động cơ khí (tình trạng hoạt động; ly hợp); - Đối với hệ thống truyền động thuỷ lực (tình trạng hoạt động; các bơm thuỷ lực, động cơ thuỷ lực; các bộ phận thuỷ lực; dầu thủy lực).
5	Hệ thống di chuyển	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Hệ truyền lực di chuyển (các cụm, tổng thành của hệ truyền lực di chuyển; hệ truyền lực cơ khí/hệ truyền lực thuỷ lực); - Bánh xe (bánh lốp / bánh thép/bánh xích).
6	Hệ thống lái và điều khiển	- Lái bằng vô lăng (vô lăng lái; trục lái; thanh và đòn dẫn động lái; hệ thống trợ lực lái thuỷ lực); - Lái bằng cần lái (cần lái thuỷ lực, hành trình tự do của tay nắm điều khiển cần lái);

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

Mẫu số 02 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 01. Phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM		PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI
(MÃ SỐ)
Biển số xe:	Số QLPT:					Ngày kiểm định:	Số phiếu ⁽¹⁾:
Lần đầu	Định kỳ					Kinh doanh vận tải	Kiểm định lần:
Địa điểm kiểm định:	Tại cơ sở đăng kiểm					Ngoài cơ sở đăng kiểm
	THÔNG TIN CHUNG
Nhóm PT:				Loại PT:
Nhãn hiệu: Tên thương mại:				Mã kiểu loại:
Số khung:				Năm/nước SX:
Số động cơ:				Chỉ số đồng hồ công-tơ-mét:
Phương tiện giao thông thông minh:				Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường:
Số sêri TB khí thải:			T.gian kt:		Số sêri TB đèn:		T.gian kt:
Số sêri TB phanh:			T.gian kt:		Số sêri TB độ ồn:		T.gian kt:
Số sêri TB trượt ngang:			T.gian kt:		Số sêri TB cân khối lượng:		T.gian kt:

TT	Tên thông số	Giá trị	TT	Tên thông số	1	2	3	4	5	6
	Nồng độ CO (%)			Lực phanh trái (N)
	Nồng độ HC (ppm)			Lực phanh phải (N)
	Tốc độ động cơ (rpm) (min/max)			Độ lệch lực phanh (%)
	Độ khói trung bình (%)			Khối lượng cầu xe (kg)
	Sai lệch lớn nhất các lần đo			Hiệu quả phanh cầu xe (%)
	Thời gian gia tốc lớn nhất (s)			Lực cản lăn trái (N)
	Góc lệch trên, dưới đèn cốt trái (%)			Lực cản lăn phải (N)
	Góc lệch trái, phải đèn cốt trái (%)			Lực phanh đỗ trái (N)
	Góc lệch trên,

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 01 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 02. Phiếu hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý ⁽¹⁾: ………………..

Ngày cấp:………………….

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:	Số điện thoại:
Địa chỉ:
Biển số xe:		Ngày đăng ký:
Tình trạng PT:		Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)
Loại xe máy chuyên dùng⁽²⁾:
Nhãn hiệu:		Tên thương mại:
Mã kiểu loại:
Số khung:		Vị trí⁽³⁾:
Số động cơ:		Vị trí⁽³⁾:
Nước sản xuất:		Năm sản xuất:
Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng⁽⁴⁾:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN

Khối lượng bản thân (kg):
Kích thước bao (DxRxC) (mm):
Động cơ đốt trong	Động cơ điện
- Ký hiệu, loại động cơ:	- Ký hiệu, loại động cơ:
- Loại nhiên liệu:	- Công suất lớn nhất (kW):
- Công suất lớn nhất/tốc độ quay (kW/(rpm)):	- Loại ắc quy/điện áp-dung lượng (V-kWh):
- Vận tốc di chuyển lớn nhất (km/h):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG^(*)

Thông số kỹ thuật⁽⁵⁾	Giá trị	Đơn vị

Nơi dán ảnh chụp số khung hoặc ảnh chụp bản chà số khung ⁽⁶⁾

Nơi dán ảnh chụp số động cơ hoặc ảnh chụp bản chà số động cơ

Đăng kiểm viên

(..….(**)…...)

………….ngày……tháng…….năm……..

Đại diện cơ sở đăng kiểm

(…..(***)……)

Hướng dẫn ghi:

^{(* )}Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu.

(**) Đối với hồ sơ giấy thì đăng kiểm viên ký và ghi rõ họ tên, trường hợp phiếu điện tử thì ghi họ tên, mã số đăng kiểm viên.

(***) Trường hợp phiếu điện tử thì sử dụng chữ ký số của đại diện cơ sở đăng kiểm và dấu số của cơ s

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

Mẫu số 02 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 01. Phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý ⁽¹⁾: ……………

Ngày cấp:……………..

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE CƠ GIỚI

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe: Số điện thoại:
Địa chỉ:
Biển số xe:	Ngày cấp Chứng nhận đăng ký:
Tình trạng PT:	Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)
Số GCN KL/NK:	Ngày cấp GCN KL/NK:
Nhóm phương tiện:	Loại phương tiện:
Nhãn hiệu:	Tên thương mại:
Mã kiểu loại:	Năm/nước sản xuất:
Niên hạn:
Số khung:	Vị trí⁽²⁾:
Số động cơ:	Vị trí⁽²⁾:
Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường:
Phương tiện giao thông thông minh:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI

Thông số kích thước, khối lượng cơ bản
Kích thước bao (DxRxC) (mm):
Kích thước lòng/bao thùng xe/ bao ngoài xi téc (mm) :
Công thức bánh xe:				Khoảng cách trục (mm):
Vết bánh xe trước/sau (mm):
Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) (ngồi/đứng/nằm/xe lăn):
Khối lượng bản thân (kg):
Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):
Khối lượng kéo theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):
Khối lượng toàn bộ phân bổ lên chốt kéo (kg):
Khối lượng toàn bộ theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg): Sử dụng động cơ đốt trong Sử dụng động cơ điện
Động cơ đốt trong
Ký hiệu:				Loại động cơ:
Loại nhiên liệu:				Thể tích làm việc (cm³):
Xe hybrid⁽³⁾:
		Tổng công suất:
Công suất lớn nhất/ tốc độ quay (kW/rpm):
Mô men xoắn lớn nhất/ tốc độ quay (N.m/rpm):
Động cơ điện
TT	Ký hiệu ĐC		Loại ĐC		Điện áp (V)	Công suất lớn nhất
1
2
3

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 01 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu AP10

…………(1)………….
__________

Số: ………/………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

….(2)…., ngày … tháng … năm ……

PHIẾU THÔNG BÁO DỪNG GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

……………..…..(1)…………….….. đã tiếp nhận hồ sơ của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………........................................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức/doanh nghiệp ……………………………………………..

Giấy biên nhận/mã hồ sơ: …………………………………………………………………...

Qua kiểm tra, đến nay, giấy biên nhận/mã hồ sơ chưa được giải quyết thủ tục hành chính vì lý do: ………………………………....................................................................................................

……………………………….............................................................................................

……………(1)………… xin thông báo cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp biết và liên hệ (1) để nhận lại hồ sơ giấy và lệ phí đã nộp (nếu có).

Xin thông báo cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp được biết.

THỦ TRƯỞNG …..(1)…….

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ,

(2) Địa danh nơi làm công văn.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu thông báo dừng giải quyết hồ sơ

Mẫu số AP10 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Căn cứ: Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Mẫu AP09

…………(1)………….
__________

Số: ………/………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

….(2)…., ngày … tháng … năm ……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: …………………………………………

Số định danh cá nhân/tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………

Giấy biên nhận/mã hồ sơ: ……………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………………….

………….(1)…………….. yêu cầu cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1 …………………………………………………………………………………………….

2 …………………………………………………………………………………………….

3 ……………………………………………………………………………………………..

Lý do: ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp liên hệ với ………….(1)…………. theo số điện thoại ……………….. để được hướng dẫn.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ.

(2) Địa danh nơi làm công văn.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

Mẫu số AP09 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Căn cứ: Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Mẫu số 05. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

…………….. (TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN THÔNG TIN) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../PCTT	….. , ngày … tháng …. năm ....

PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN

ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC

1.1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính⁽¹⁾: ……………………………

1.2. Ngày nhận đủ hồ sơ⁽²⁾: …………………………………

1.3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính⁽³⁾: ………….………………………………

1.4. Căn cứ pháp lý⁽⁴⁾:…………………………………………………

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT/NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

1.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

1.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

1.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:………..Ngày sinh:………

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19a đính kèm)

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

2.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

2.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

2.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

2.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:…………..

Ngày sinh (khai với cá nhân chưa đăng ký thuế):……………..

(Trường hợp có nhiều người đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19b đính kèm).

III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Thông tin về đất

1.1. Thửa đất số: ……………………………..; Tờ bản đồ số: ……………………….………

1.2. Địa chỉ tại⁽⁸⁾: ……………………………………………………………………………

Xã/phường/Đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Giá đất

Đường:……..Đoạn đường:……Vị trí:……………….Thông tin khác:…………….

Loại giá

Đơn giá (VNĐ/m²)

Giá đất theo bảng giá:

Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):

1.4. Diện tích thửa đất: …………………. m²

- Diện tích sử dụng chung: …………………. m²

- Diện tích sử dụng riêng: …………………. m²

- Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m²

- Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………. m²

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

Mẫu số 05 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 42/2026/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 42/2026/QĐ-UBND

Biểu mẫu 2b. Phiếu đánh giá hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

...................., ngày..... tháng..... năm.........

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng, khả năng nhân rộng

của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

Tên sáng kiến/đề tài: ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Họ tên tác giả/nhóm tác giả: ……………………………………………..

Phạm vi đề nghị đánh giá tầm ảnh hưởng:

Toàn quốc

Cấp tỉnh

Cơ sở

Họ và tên thành viên hội đồng đánh giá: ………………………………..

STT	Tiêu chí và đánh giá của thành viên Hội đồng	Điểm thành phần	Điểm tối đa	Điểm đánh giá của TVHĐ
I	Hình thức, mức độ hoàn thiện, độ chi tiết, tin cậy, rõ ràng của thông tin trình bày trong Báo cáo hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài và các hồ sơ gửi kèm:
	Ý kiến đánh giá của thành viên Hội đồng:
1.	Hình thức trình bày, mức độ hoàn thiện của báo cáo .........……………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….	4	15
2.	Độ chi tiết, rõ ràng, tin cậy của thông tin báo cáo .........……………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………….	4
3.	Mức độ đầy đủ của các tài liệu minh chứng kết quả ứng dụng kèm theo .........……………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………….	7
II	Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài
	* Ý kiến đánh giá của thành viên Hội đồng:
1.	+ Tổng số đơn vị đang ứng dụng kết quả của sáng kiến, đề tài: …………………………………………………… ……………………………………………………	15	30
2.	+ Sự phù hợp về số lượng, nội dung áp dụng của các đơn vị đang sử dụng đối với phạm vi ảnh hưởng theo đề nghị đánh giá		30

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu đánh giá hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

Mẫu số 2b Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 44/2026/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 44/2026/QĐ-UBND

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu