Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

 Mẫu 8A

Kính gửi:……………………………………………

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 của Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Thông tư số         /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

………………………………………….đề   nghị đối tượng có thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ được hưởng chế độ trợ cấp một lần như sau:

- Tổng số đối tượng:…………………………………………………………………………………..

- Tổng số tiền:………………………………………………………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………….)

Trong đó:

1. Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách (I):

-Tổng số:………………………………………………... Số tiền:……………………………………

+ Sống:            …………………………………………..Số tiền:……………………………………

+ Từ trần: ……………………………………………... Số tiền:………………………………………

2. Đối tượng B, C, K (II):

-Tổng số:……………………………………………... Số tiền:………………………………………..

+ Sống:            …………………………………………….…..Số tiền:………………………………

+ Từ trần: ……………………………………………... Số tiền:………………………………………

3. Đối tượng dân quân, du kích tập trung (III):

-Tổng số:……………………………………………... Số tiền:………………………………………..

+ Sống:            …………………………………………..Số tiền:………………………………………

+ Từ trần: ………………………………….. Số tiền:……………………………..……………………

Các đối tượng trên đã được xét duyệt theo quy định.

(Danh sách trích ngang riêng từng loại đối tượng và hồ sơ kèm theo).

Đề nghị………………………………………………………………xem xét giải quyết.

__________________

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 7C

 Kính gửi: …………………………………………………

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 của Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Thông tư số              /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố...)……………….………………, BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường), Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………. đã tổ chức xét duyệt kỹ hồ sơ đối tượng và nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (Bà)………………………………………………………….…….Sinh năm……………………..

Quê quán ………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………..

Là thân nhân của Ông (Bà)………………………………………………………………..

Đã từ trần ngày……….tháng ……….năm ………tại………………………………………………….

Là đối tượng được hưởng chế độ mai táng phí theo theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg.

(Có hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết.

Mẫu 7A

Kính gửi:……………………………………………………..

Căn cứ vào Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005, Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 của Bộ Quốc phòng - Lao động - Thương binh và Xã hội - Tài chính; Thông tư số       /2024/TT-BQP ngày   tháng   năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng;

Căn cứ đề nghị của thôn (bản, ấp, tổ dân phố...)……………………………………………., đề nghị của BCH Hội Cựu chiến binh và Hội đồng Chính sách xã (phường),

Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………….đã tổ chức xác minh, xét duyệt và niêm yết, thông báo danh sách đối tượng trên các phương tiện thông tin đại chúng để xin ý kiến nhân dân địa phương, sau……………ngày, chúng tôi thấy không có khiếu kiện gì về đối tượng đã xét duyệt, nhất trí xác nhận và đề nghị:

Ông (Bà)……………………………………………………còn (hay mất)……………………………

Sinh năm……………………………………………………..từ trần……………………………….

Quê quán……………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi):………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III);…………………………………………………………

Thời gian từ ngày....tháng....năm ………đến ngày……tháng……năm....

Do đơn vị (tổ chức):……………………………………………………..quản lý.

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần là………………năm……………tháng.

(Hồ sơ kèm theo)

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà) ………………..hoặc thân nhân của ông (Bà) ……………………được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành …………….bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Mẫu 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng        năm 20...

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ BCH HỘI CỰU CHIẾN BINH

Xét đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày................. tháng……năm 20……,

Tại……………………………xã (phường)……………………………………

huyện (quận)………………………..tỉnh (thành phố)……………………………

Chúng tôi gồm:

1. BCH Hội Cựu chiến binh xã (phường) …………………………………………….

Tổng số ……………..có mặt ……………….vắng mặt ………………………….

2. Đại diện Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Mỹ:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):…………………………còn (hay mất):……………………………..

Sinh năm.................. từ trần ngày…………….tháng…………….năm………………

Quê quán:……………………………………………………………………………

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi)::……………………………….

………………………………………………………………………………………………

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):……………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Thời gian từ ngày…..tháng…..năm……….đến ngày…..tháng…..năm……..

Do đơn vị (tổ chức): ………………………quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là….năm…..tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):……………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)……………………hoặc thân nhân của Ông (Bà)…………………..được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành................. bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây:

Mẫu 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày.........tháng…….năm 20... 

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ LIÊN TỊCH

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày................ tháng……..năm 20…..,

Tại thôn (bản, ấp, tổ dân phố)………………………..xã (phường)………………………. huyện (quận) ……………………………………………………….tỉnh (thành phố)………………………

Chúng tôi gồm:

1. Trưởng thôn (bản, ấp, tổ dân phố): ………………………………………………..

2. Đại diện chi ủy (chi bộ): ……………………………………………………………..

3. Đại diện Chi Hội Cựu chiến binh: …………………………………………………….

4. Đại diện Chi Hội người cao tuổi: …………………………………………………….

5. Đại diện cán bộ lão thành cách mạng: ……………………………………………..

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí xác nhận:

Ông (bà):………………………..…còn (hay mất):………………………..

Sinh năm………………………từ trần ngày…….tháng……năm………..

Quê quán:……………………………………………………………………………

Nơi thường trú (trường hợp đã từ trần thì không ghi):

………………………………………………………………………………………….

Là người tham gia kháng chiến chống Mỹ thuộc đối tượng (chưa được hưởng chế độ, chính sách (I); B, C, K (II); dân quân, du kích tập trung (III):…………………………………..

Thời gian từ ngày……tháng……năm……đến ngày….tháng….năm........

Do đơn vị (tổ chức):…………………………quản lý.

Thời gian thực tế tham gia chống Mỹ theo quy định để tính hưởng chế độ là ………….năm …………………tháng.

Đã và đang được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì): ………………………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ để làm cơ sở xét thưởng chế độ là:…………………………………………………………………………………………………

Đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết cho đối tượng là Ông (Bà)…………………………hoặc thân nhân của ông (Bà)…………………………………được hưởng chế độ, chính sách theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành................. …bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây: 

Mẫu 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

GIẤY ỦY QUYỀN

Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường)………………

huyện………..tỉnh (thành phố)………….

Tên tôi là:…………………………………..Năm sinh:…………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………………..

Là…………………………của Ông (Bà)………………………………………………………….

thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Nay ủy quyền cho Ông (Bà) …………………………………….………quan hệ với đối tượng là……………………………………………………………….. Thường trú tại xã (phường)………… huyện (quận)………………………tỉnh(thành phố)……………………………………………

Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách.

Mẫu 3B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

 BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:……………………………………………………Nam, nữ……………..

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:……………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………Bí danh:…………………………….Nam, nữ……………….

Năm sinh:................................ từ trần ………………………………………………………….

Quê quán:………………………………………………………………………………….

Vào Đảng:…………………………………Chính thức: ……………………………………..

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:………………………

Được vào đơn vị:………………………………………………………………………..

Do cấp nào quản lý (ghi rõ)……………………………………………………………..

Về gia đình từ ngày…………….tháng………….năm…………………………………………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: …………………..hiện nay: ………………………………

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: …………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?.....................................................................

……………………………………………………………………………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên: ………………………………Nơi ở hiện tại…………………………………….

Lý do biết: ……………………………………………………………………………………

2. Họ tên: …………………………………………Nơi ở hiện tại…………………………….

Lý do biết: …………………………………………………………………………………….

Khai tại …………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 3A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng......năm 20...

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:………………………..Bí danh:………………………Nam, nữ……………….

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán:…………………………………………………………………………….

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………

Vào Đảng:……………………………………….Chính thức: ……………………………

Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………………………

………………………………………………………………………………………………….

Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):……………………………………………

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):................................................................. về gia đình từ ngày…..tháng……năm………

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

Lý do khi về gia đình:……………..…………………………………………………………

Nghề nghiệp sau khi về gia đình:……………………..hiện nay:………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:……………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì?....................................................................

……………………………………………………………………………………………

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ……………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

1. Họ tên: …………………………Nơi ở hiện tại…………………………………..

Lý do biết: ………………………………………………………………………………….

2. Họ tên:……………………………………………..Nơi ở hiện tại……………………..

Lý do biết:…………………………………………………………………………………

Khai tại………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 2C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20... 

BẢN TRÍCH SAO LÝ LỊCH CỦA ĐỐI TƯỢNG

Về thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K trong thời kỳ chống Mỹ không có thân nhân phải trực tiếp nuôi dưỡng ở miền Bắc

Họ và tên: …………………………………………………Nam, nữ…………….

Bí danh: …………………………………………………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………….

Nơi thường trú:……………………………………………………………………

Đơn vị công tác, nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ……………….

………………………………………………………………………………………………..

Tôi trích sao thời gian công tác, chiến đấu tại chiến trường B, C, K của đối tượng nói trên hưởng chế độ một lần như sau:

Tôi xin cam đoan bản trích sao trên đây về đối tượng là đúng với hồ sơ gốc cơ quan quản lý, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Mẫu 2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

 BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên:………………………………………………………..Nam, nữ……….

Ngày, tháng, năm sinh:............ …………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………..

Quê quán:………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:…………………………………………………………………………………….

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:……………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:………………………………………………………..

Những người cùng hàng thừa kế gồm:………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:…………………………………..Nam, nữ………………………

Sinh năm:………………………..Quê quán:………………………………………………..

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:…………………………………………………….

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày……tháng…….năm…., đơn vị (c, d, e, f):……………

Tái ngũ (nếu có) ngày…………..tháng…………..năm…………………………

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……………….

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:………………………………………………………..

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):……….;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Đơn vị công tác trước khi về gia đình:………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………………………………………….

Họ, tên bố:…………………………………………..sinh:…………………..mất:…………..

Họ, tên mẹ:…………………………………………sinh:………………………..mất:………..

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:………………………………

Họ, tên vợ (hoặc chồng):…………………………………………………………………..

Vợ chồng kết hôn năm:………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:……………………………..

Họ, tên các con:

1- ……………………………..sinh:………………………………………..

2- ……………………………..sinh:……………………………………..

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ………………..

……………………………………………………………………………………………………

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại……………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 Mẫu 2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày         tháng          năm 20...

 BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên:…………………………Bí danh:………………..Nam, nữ………………….

Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………..

Nơi thường trú:……………………………………………………………………..

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):……………………….

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………….

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………..

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng); ngày…….tháng……năm…………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………..

Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng………năm…………………………………

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………….

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B,C, K:…………………………………………..

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:............................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………..;

Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….

Họ, tên bố:…………………..sinh:……………mất:……………………….

Họ, tên mẹ:……………………………..sinh:……………..mất:……………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ……………………………….

Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………………………………………………

Vợ chồng kết hôn năm:…………………………………………………………………….

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………..

Họ, tên các con:

1- ………………………..sinh: ………………………………………………………

2- ………………………..sinh: …………………………………………………….

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………….

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Khai tại…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 Mẫu 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

Ngày……..tháng……năm 20...

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

Họ và tên:…………………………………………………..Nam, nữ…………………

Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán:……………………………………………………………………………………

Nơi thường trú:………………………………………………………………………………

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………………..

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:……………………………………………………

Những người cùng hàng thừa kế gồm:……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên:………………………………………………….Nam, nữ………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………….

Quê quán:……………………………………………………………………………………..

Vào Đảng:……………………………………………………Chính thức:…………………

Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày…………tháng………….năm…………..

Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f...) hoặc cơ quan tuyển dụng:………………………………

Về gia đình từ ngày…………tháng…………năm…………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f...):…………………………

Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước……………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Đã từ trần ngày……..tháng…….năm…………tại……………….

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ………..

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

1. Họ tên:……………………………….Nơi ở hiện tại…………………………………………

Lý do biết: ………………………………………………………………………………………

2. Họ tên:………………………………Nơi ở hiện tại…………………………………………

Lý do biết: ……………………………………………………………………………………….

Khai tại ………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.