Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào Km AAA đường địa phương …

Kính gửi: ……… (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41 /2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số  /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3 năm 2026 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ văn bản … (ghi các văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ)……..;

(2) đề nghị được cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ... kèm theo hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều 4 Thông tư này;

(2) thi công công trình nút giao: xin cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của giấy phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác;

(2) xin cam kết thi công theo đúng hồ sơ thiết kế đã được chấp thuận và đã được phê duyệt; tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (2) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Hướng dẫn nội dung ghi

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của chủ đầu tư, tổ chức đề nghị (nếu có);

(2) Tên chủ đầu tư, cơ quan, tổ chức đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG

ĐỊA PHƯƠNG ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ)

Kính gửi: ………… (Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào đường địa phương đang khai thác)

Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;

Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải Quy định về Quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ;

Căn cứ Quyết định số   /2026/QĐ-UBND ngày  tháng 3  năm 2025 của Ủy ban nhân dân tỉnh Tây Ninh quy định trình tự, thủ tục chấp thuận thiết kế và trình tự, thủ tục cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường địa phương đang khai thác trên địa bàn tỉnh Tây Ninh;

Căn cứ … (ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối trừ vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ, Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối);

Căn cứ hồ sơ thiết kế … (ghi tên công trình nút giao đấu nối) kèm theo tài liệu quy định tại điểm b, điểm c khoản 1 Điều 3 của Quyết định, do (3)…. (ghi tên tổ chức tư vấn lập, trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt);

(2)… (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị chấp thuận thiết kế của nút giao đấu nối vào … ( ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … ( ghi tên, số hiệu đường bộ) … do tổ chức tư vấn …. lập (trường hợp thiết kế đã được thẩm định và phê duyệt thì ghi rõ số quyết định duyệt, cơ quan đã phê duyệt) và được gửi kèm theo văn bản đề nghị này.

(2)... (ghi tên đơn vị ký đơn) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối, sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ và công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối; thực hiện các thủ tục cấp giấy phép thi công nút giao đấu nối trước khi tổ chức thi công nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường; không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và đóng vị trí nút giao đấu nối theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền)

Địa chỉ liên hệ: ……..

Số điện thoại: ………….

Mẫu 2.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: ………………………… ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại²: …………………………………

Số CCCD hoặc CMND: …………………………………………………….

Cấp lại cho³: ………………………………………………………………..

Chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………………………………

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………… ngày……. tháng……… năm……..

Của⁷: ……………………………………………………………………......

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp lại ¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp lại¹¹ : ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình trước đây.

10. Ghi thất lạc.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu 1.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: …………………………………….. ¹

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi²: ………………………………….

Số CCCD hoặc CMND.……………………………………………………..

Cấp đổi cho³: ………………………………………………………………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác⁴: ………………………………………..

Địa chỉ hiện nay: …………………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………..

Đã được tặng thưởng⁵: ………………………………………………………

Theo Quyết định số⁶: ………………. ngày…….. tháng….…. năm………..

Của⁷: ………………………………………………………………………...

Số sổ vàng⁸: …………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁹: ………………………………………………………….

Lý do cấp đổi¹⁰: ……………………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi¹¹: ………………………………………………………

1. …………………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………………….

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên cơ quan có thẩm quyền giải quyết.

2. Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

3. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

4. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

5. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

6. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

7. Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

8. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

9. Đơn vị trình khen: Ghi tên sở, ban, ngành tỉnh, xã, phường đã trình khen cho cá nhân, hộ gia đình.

10. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

11. Ghi bằng, huy hiệu, kỷ niệm chương (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).

Mẫu số 5

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHUYẾN CÔNG NĂM 20..

Tên đơn vị: (ghi chính xác theo giấy đăng ký kinh doanh)

Đại diện: ............................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................

Điện thoại: ..........................................................................................................

Giấy phép đăng ký kinh doanh số: .................................... Đăng ký thay đổi lần thứ ....... (hoặc đăng ký lần đầu) ngày ...tháng... năm...do ...cấp.

(Phần giải trình xin hỗ trợ: ghi rõ nội dung xin hỗ trợ, lý do xin hỗ trợ ...)

Tên đề án: ............................................................................................................

Địa điểm thực hiện: ..............................................................................................

Tổng vốn đầu tư: .................................................................................................

Trong đó:

Cơ sở CNNT đầu tư: ...........................................................................................

Vốn khác: (nếu có) ...............................................................................................

Hỗ trợ từ khuyến công:

Sau khi được hướng dẫn về nội dung hỗ trợ của đề án khuyến công năm .............. (tên đơn vị) đã hiểu rõ điều kiện được hỗ trợ cũng như quyền lợi và nghĩa vụ của ........... (đơn vị) khi được hỗ trợ. Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đúng các nội dung cũng như kế hoạch của đề án, hoàn chỉnh hồ sơ đề án và sử dụng kinh phí được hỗ trợ theo đúng quy định; cam kết đáp ứng đủ vốn đối ứng để thực hiện đề án và chưa được nhận bất kỳ hỗ trợ nào từ ngân sách nhà nước cho nội dung xin hỗ trợ từ nguồn kinh phí khuyến công, (phần này bắt buộc ghi theo mẫu).

Trân trọng cảm ơn./.

Mẫu số 02: Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại hiện vật khen thưởng của cá nhân, hộ gia đình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày … tháng … năm…

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI/CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi/ cấp lại⁹: …………………… …

Số CCCD hoặc CMND………………………………..……….…………..

Cấp đổi cho¹⁰:…………………………...………….…………..…………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác1¹:…………..………………..…………

Địa chỉ hiện nay: ………….……………………………………….………

Điện thoại liên hệ: ………………….…………………………….………..

Đã được tặng thưởng¹²: …………………….……………………….………

Theo Quyết định số¹³: … ngày ….... tháng ..… năm …của¹⁴:……………..

Đơn vị trình khen¹⁵: ……………………………………….……….…….…

Lý do cấp đổi/ cấp lại¹⁶ : …….……………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi/cấp lại¹⁷:……….……………………………………….

1. ……………………………………..……………......................................

2. …………………………….……………………………………….……

(Có hiện vật xin cấp đổi/ cấp lại kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

__________________________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

⁹ Ghi tên của người đề nghị cấp đổi/ cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp đổi/ cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi/ cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi/ cấp lại cho hộ gia đình.

¹⁰ Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi/ cấp lại.

¹¹ Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo dịa danh mới; Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi/ cấp lại cho hộ gia đình.

¹² Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

¹³ Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng

¹⁴ Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng

¹⁵ Đơn vị trình khen: các địa phương, cơ quan, đơn vị thuộc Thành phố đã trình khen

¹⁶ Ghi hư hỏng, thất lạc hoặc ghi in sai bằng

¹⁷ Ghi bằng, huy hiệu (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó)

Mẫu số 4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh Thanh Hóa.

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp lại¹: ……………………………….

Số CCCD hoặc CMND: ………..……………….……………….............

Cấp lại cho ²: ………………………………………… ………………….

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác³: ……………………………………..

Địa chỉ hiện nay: ………….………………………………………………

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………...

Đã được tặng thưởng⁴: ……………………………………………………

Theo Quyết định số⁵: ………….. ngày ….. tháng ….. năm ……………..

Của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

Số sổ vàng⁶: ………………………………………………………………

Đơn vị trình khen⁷: ……………………………………………………….

Lý do cấp lại ⁸: ………………………………………………………….

Hiện vật xin cấp lại⁹ : ……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_________________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên của người đề nghị cấp lại nếu thân nhân đề nghị cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp lại cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

2. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp lại.

3. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị công tác khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp lại cho hộ gia đình.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

7. Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, tổ chức, đơn vị đã trình Chủ tịch UBND tỉnh khen cho cá nhân, hộ gia đình.

8. Ghi bị thất lạc hoặc in sai bằng.

9. Có nhu cầu cấp lại hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó.

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: Sở Nội vụ tỉnh Thanh Hóa.

Tên cá nhân, hộ gia đình đề nghị cấp đổi¹: ………………………………… …

Số CCCD hoặc CMND………………………………..…………..…………..

Cấp đổi cho ²:………………………………..………….…………..…………..

Quê quán/chức vụ, đơn vị công tác³:………………..………………..…………

Địa chỉ hiện nay: ………….………………………………………….…………

Điện thoại liên hệ: ……………………….…………………………….………..

Đã được tặng thưởng⁴: …………………….…………………………….………

Theo Quyết định số⁵: …………. ngày ….... tháng ..….. năm ……………... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh.

Số sổ vàng⁶:

Đơn vị trình khen⁷: …………………………………………….……….…….…

Lý do cấp đổi⁸ : …………….…………………………………………………..

Hiện vật xin cấp đổi⁹:………..………………………………………………….

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_________________

Tất cả các thông tin kê khai phải đúng với nội dung ghi trong quyết định khen thưởng.

1. Ghi tên của người đề nghị cấp đổi nếu thân nhân đề nghị cấp đổi cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi cho bản thân. Ghi tên người đại diện hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

2. Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi.

3. Ghi quê quán đối với đối tượng được khen thưởng kháng chiến. Ghi chức vụ, đơn vị công tác đối với đối tượng được khen thưởng kinh tế xã hội. (Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng, không ghi theo địa danh mới). Ghi địa chỉ hộ gia đình nếu đề nghị cấp đổi cho hộ gia đình.

4. Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5. Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6. Ghi số thứ tự trong quyết định khen thưởng hoặc số sổ vàng ghi trên bằng.

7. Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, tổ chức, đơn vị đã trình Chủ tịch UBND tỉnh khen cho cá nhân, hộ gia đình.

8. Ghi hư hỏng hoặc ghi in sai bằng.

9. Có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó.

Mẫu số 01. Đơn đề nghị về việc hỗ trợ thực hiện dự án, kế hoạch phát triển sản xuất liên kết theo chuỗi giá trị

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ thực hiện dự án, kế hoạch phát triển sản xuất liên kết

theo chuỗi giá trị

Kính gửi: ……………………………… 

Tên đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án: ....................................

Người đại diện theo pháp luật: .................................

Chức vụ: ........................

Giấy đăng ký kinh doanh số/Quyết định thành lập ………. ngày cấp ............. 

Địa chỉ: ........................................ 

Điện thoại: ……………. Fax: …………….. Email: .............

Căn cứ Chương trình mục tiêu quốc gia ………………….., (nêu tên của đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án) đề nghị:

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Loại sản phẩm, dịch vụ: ............................. 

2. Địa bàn thực hiện:.................................. ..

3. Quy mô dự án, kế hoạch: ........................... 

4. Tiến độ thực hiện dự kiến: .............................. 

II. ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CỦA NHÀ NƯỚC

1. Nội dung và kinh phí đề nghị hỗ trợ (thuyết minh chi tiết nội dung, mức kinh phí đề nghị hỗ trợ từ ngân sách nhà nước)

2. Tổng vốn, kinh phí đề nghị hỗ trợ: ............................... 

Chi tiết các năm đề nghị hỗ trợ (nếu hỗ trợ trong nhiều năm): .......................... 

III. CAM KẾT: ………………………………. (tên đơn vị chủ trì liên kết đề xuất dự án) cam kết:

1. Chịu trách nhiệm toàn diện trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin trên đây.

2. Thực hiện đầy đủ các thủ tục và thực hiện đúng nội dung đã đăng ký theo quy định khi có quyết định hỗ trợ của cơ quan có thẩm quyền.

3. Đảm bảo đúng số lượng và tỷ lệ kinh phí đối ứng quy định tối thiểu từ các bên tham gia liên kết theo nội dung đã đăng ký và dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

4. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật.

IV. TÀI LIỆU KÈM THEO (liệt kê danh mục các tài liệu có liên quan gửi kèm): .............. /.

Ghi chú: ⁽¹⁾ Tên cơ quan chủ trì dự án, chủ trì tiểu dự án, chủ trì nội dung thành phần thuộc các Chương trình mục tiêu quốc gia của tỉnh..

Mẫu số 06a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc thay đổi nơi thường trú

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)..................¹.....................

1. Thông tin về người đề nghị

Họ và tên:.........................................................................; nam/nữ:.................................

Ngày tháng năm sinh:.......................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...............................................

Số điện thoại:....................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:........................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:..........................................................................................................

Ngày nhập ngũ:................................................................................................................

Được hưởng chế độ hưu trí từ ngày.........tháng...........năm............. theo Quyết định số ........... ngày .......... tháng ......... năm ......... của.................

2. Thông tin về nơi thường trú mới

Địa chỉ nơi thường trú mới:...........................................................................................

......................................................................................................................................

Tên và địa chỉ Cơ quan chính trị đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng quản lý trước khi nghỉ hưu: ...................................................................................².................................................

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ........................................................ xem xét, giải quyết theo quy định.

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

^{_____________________________}

¹ Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú trước khi thay đổi.

² Trường hợp sĩ quan Quân đội nghỉ hưu thay đổi nơi thường trú (chuyển đến hoặc đi khỏi địa bàn thành phố Hà Nội) và trước khi nghỉ hưu do đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng quản lý đóng quân trên địa bàn thành phố Hà Nội thì kê khai nội dung này.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Giám định y khoa để hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu)............

1. Thông tin về sĩ quan Quân đội nghỉ hưu và tình trạng bệnh tật

Họ và tên:...........................................................................; nam/nữ:............................

Ngày tháng năm sinh:....................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:............................................

Nơi thường trú:..............................................................................................................

.......................................................................................................................................

Số điện thoại:.................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi nghỉ hưu:.....................................................................................

Đơn vị khi nghỉ hưu:.......................................................................................................

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày................tháng ................... năm................................

Giấy tờ kèm theo¹........................................................................................................

.....................................................................................................................................

Tình trạng bệnh tật hiện nay:.......................................................................................

2. Thông tin về thân nhân người đề nghị

Họ và tên:................................................................; nam/nữ:......................................

Ngày tháng năm sinh:...................................................................................................

Số CCCD hoặc số căn cước hoặc số định danh cá nhân:...........................................

Nơi thường trú:.............................................................................................................

Số điện thoại:................................................................................................................

Quan hệ với sĩ quan Quân đội nghỉ hưu:......................................................................

* Đề nghị cấp có thẩm quyền giám định, quyết định cho ................................ được hưởng chế độ hỗ trợ mắc bệnh hiểm nghèo.

Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

^{_____________________________}

¹ Giấy tờ quy định tại điểm a khoản 4 Điều

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

KINH PHÍ THUÊ TÀI SẢN KẾT CẤU HẠ TẦNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng

Căn cứ Nghị quyết số 20/2025/NQ-HĐND ngày 26 tháng 10 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố Quy định nội dung, mức hỗ trợ, thời gian hỗ trợ, tiêu chí và đối tượng được hỗ trợ thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động;

Căn cứ Quyết định số    /2025/QĐ-HĐND ngày   tháng   năm 2025 của Ủy ban nhân dân thành phố quy định hình thức, trình tự, thủ tục hỗ trợ tổ chức, cá nhân thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động,

.................................... (Tên tổ chức, cá nhân đề nghị hỗ trợ) đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng xem xét hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đề nghị hỗ trợ:

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Email:                                              Website:

- Căn cước công dân/Hộ chiếu (Đối với cá nhân):

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Văn bản thành lập (Đối với tổ chức): ........ (mã số, ngày tháng năm cấp, cơ quan cấp)

- Số tài khoản, chi nhánh ngân hàng (để tiếp nhận kinh phí trong trường hợp được hỗ trợ):

- Người đại diện theo pháp luật (Đối với tổ chức):

Họ và tên:

Chức vụ:

Điện thoại:

Số căn cước công dân/Hộ chiếu:

2. Đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ để phục vụ (tên dự án khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo/hoạt động hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo). Cụ thể như sau:

3. Mục đích sử dụng tài sản kết cấu hạ tầng KHCN: