Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ (Mẫu số 01 - Quyết định 250/2025/QĐ-UBND của Hải Phòng)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

KINH PHÍ THUÊ TÀI SẢN KẾT CẤU HẠ TẦNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng

Căn cứ Nghị quyết số 20/2025/NQ-HĐND ngày 26 tháng 10 năm 2025 của Hội đồng nhân dân thành phố Quy định nội dung, mức hỗ trợ, thời gian hỗ trợ, tiêu chí và đối tượng được hỗ trợ thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động;

Căn cứ Quyết định số    /2025/QĐ-HĐND ngày   tháng   năm 2025 của Ủy ban nhân dân thành phố quy định hình thức, trình tự, thủ tục hỗ trợ tổ chức, cá nhân thuê trực tiếp tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ không thông qua đấu giá để hoạt động,

.................................... (Tên tổ chức, cá nhân đề nghị hỗ trợ) đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng xem xét hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ với nội dung cụ thể như sau:

1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đề nghị hỗ trợ:

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:

- Email:                                              Website:

- Căn cước công dân/Hộ chiếu (Đối với cá nhân):

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Văn bản thành lập (Đối với tổ chức): ........ (mã số, ngày tháng năm cấp, cơ quan cấp)

- Số tài khoản, chi nhánh ngân hàng (để tiếp nhận kinh phí trong trường hợp được hỗ trợ):

- Người đại diện theo pháp luật (Đối với tổ chức):

Họ và tên:

Chức vụ:

Điện thoại:

Số căn cước công dân/Hộ chiếu:

2. Đề nghị hỗ trợ kinh phí thuê tài sản kết cấu hạ tầng khoa học và công nghệ để phục vụ (tên dự án khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo/hoạt động hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo, đổi mới sáng tạo). Cụ thể như sau:

3. Mục đích sử dụng tài sản kết cấu hạ tầng KHCN:

4. Các hồ sơ kèm theo:

(Thành phần hồ sơ kèm theo quy định tại khoản 2, Điều 4 Quyết định này)

5. Nội dung cam kết

Tổ chức/cá nhân cam kết:

- Tự kê khai và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính đầy đủ, hợp pháp, chính xác, trung thực của thông tin, tài liệu cung cấp cho Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng;

- Cam kết tuân thủ các quy định của pháp luật về thuế, bảo hiểm xã hội cho người lao động, các quy định về bảo vệ môi trường và các quy định pháp luật khác có liên quan;

- Thực hiện đúng các cam kết khi được nhận hỗ trợ. Trường hợp vi phạm các nội dung cam kết, các quy định của pháp luật, chúng tôi sẽ bồi hoàn kinh phí được hỗ trợ và chịu trách nhiệm trước pháp luật;

- Phối hợp, cung cấp kịp thời, đầy đủ, chính xác và trung thực các thông tin, tài liệu bổ sung cần thiết theo yêu cầu của Sở Khoa học và Công nghệ trong quá trình xét duyệt hồ sơ và nhận hỗ trợ.

Kính đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Hải Phòng xem xét phê duyệt.

Trân trọng cảm ơn./.