Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 14. Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…., ngày ….. tháng ….. năm ………

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:......................................................

Đại diện là ông (bà) ……………………. Số CCCD/CC/Hộ chiếu ......................... cấp ngày …../…../……. tại…………….…………; Quốc tịch .........................................

2. Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................

3. Số điện thoại ………………………; E-mail: .....................................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có):.........................……

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

a) Thông tin, dữ liệu của thửa đất:…………………….

- Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất □ Trích lục bản đồ

□ Lịch sử biến động □ Giá đất

□ Giao dịch đảm bảo □ Quy hoạch sử dụng đất

□ Bản sao GCN □ Thông tin, dữ liệu khác :……………

- Hình thức khai thác, sử dụng : □ Bản giấy :….. bản □ Bản điện tử

b) Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)

c) Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)

d) Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)

đ) Thông tin, dữ liệu về giá đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)

e) Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)

g) Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác: …………………………………

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: .....................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email □ Cổng thông tin đất đai quốc gia

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên

và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức hoặc chữ ký điện tử)

Mẫu số 16. Phiếu kết quả phân tích mẫu nước tại hiện trường (nước mặt/nước dưới đất)

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
------------

NHIỆM VỤ: .....................................................

PHIẾU KẾT QUẢ PHÂN TÍCH MẪU NƯỚC TẠI HIỆN TRƯỜNG

Mẫu số 15. Phiếu kết quả lấy mẫu nước tại mạch lộ

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
----------

PHIẾU KẾT QUẢ LẤY MẪU NƯỚC TẠI MẠCH LỘ

Tháng…….năm…..

Nhiệm vụ: .....................................................................................................

Số hiệu công trình quan trắc: ……………………… Tuyến: ………………………

Vị trí lấy mẫu: ………………………………………………………………………

Thời gian lấy mẫu: …………………………………………………………………

Số lượng mẫu lấy:……………………………………………………………………

Điều kiện thời tiết lúc lấy mẫu: …………….………………………………………

Điều kiện dòng chảy (nếu có): ……………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Các thông tin khác về tình hình ô nhiễm bất thường xung quanh vị trí lấy mẫu (nếu có): ……………………………………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..……

KẾT QUẢ LẤY MẪU

1. Mẫu: ………………… Số hiệu: ……………………… Khối lượng: ……………

2. Mẫu: ………………… Số hiệu: ……………………… Khối lượng: ……………

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* Kết quả phân tích thực địa: pH: ………….; T⁰: …………; Ec: ………………….

..................................................................................................................................

……………… ngày ….. tháng ….. năm 20…..

Mẫu số 14. Phiếu kết quả bơm rửa và lấy mẫu

ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN
---------

PHIẾU KẾT QUẢ BƠM RỬA VÀ LẤY MẪU

Tháng…….năm…..

Nhiệm vụ: .....................................................................................................

Số hiệu công trình quan trắc: ……………………… Tuyến: …………………

Chiều sâu giếng khoan: trước khi bơm: ……………m; sau khi bơm: ………m.

Đường kính giếng khoan quan trắc: ………………mm.

Chiều sâu mực nước tĩnh giếng khoan (trước khi bơm): ……………m.

Mô tả phương pháp và dụng cụ bơm:

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Thời gian tiến hành bơm: từ …..h….. Đến ..…h….., ngày ..… tháng ..…năm …..

Mô tả diễn biến quá trình bơm nước và tính toán lượng nước được bơm ra:

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

TÀI LIỆU ĐO HỒI PHỤC

THÔNG TIN LẤY MẪU

1. Mẫu: ………………… Số hiệu: ………………… Thể tích: ……………

2. Mẫu: ………………… Số hiệu: ………………… Thể tích: ……………

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

* Kết quả phân tích thực địa: pH: ……….; : T⁰………; Ec: ……

..................................................................................................................................

……………… ngày ….. tháng ….. năm …..

Mẫu số 13

PHIẾU GHI Ý KIẾN THẨM ĐỊNH, NGHIỆM THU KẾT QUẢ

Dự án: …………./Hoạt động điều tra cơ bản tài nguyên nước.....

I. Thông tin thành viên Hội đồng

Họ và tên: ..........................................................................................................

Chức vụ: ...........................................................................................................

Đơn vị công tác: ................................................................................................

Chức danh trong Hội đồng: ..............................................................................

II. Ý kiến thẩm định (*)

………………………………………………………………………………

III. Đánh giá

1. Thông qua:

2. Thông qua có chỉnh sửa, bổ sung:

3. Không thông qua:

(*) Trường hợp có ý kiến không thông qua hoặc thông qua có chỉnh sửa, bổ sung cần ghi rõ ý kiến cụ thể đối với từng nội dung thẩm định.

Mẫu số 11

PHIẾU XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG THIẾU THUỐC, THIẾT BỊ Y TẾ
(Cấp cho bệnh nhân để thực hiện thanh toán trực tiếp)

Họ tên người bệnh: ...............................................................................

Tuổi: .......................................... Nam/Nữ: ..........................................

Địa chỉ: .......................................... ..........................................

Điện thoại: .......................................... ..........................................

Số thẻ bảo hiểm y tế: .......................................... ..........................................

Họ tên bác sĩ chỉ định: .......................................... ..........................................

Khoa/Phòng: .......................................... ..........................................

Tên hoạt chất: .......................................... ..........................................

Hàm lượng: .......................................... ..........................................

Đường dùng, dạng dùng: .......................................... ..........................................

Nhóm, loại thiết bị y tế: .......................................... ..........................................

Đơn vị tính: .......................................... ..........................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chỉ định điều trị xác nhận về tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định số .../2025/NĐ-CP. Ghi cụ thể cho từng thuốc, thiết bị y tế như sau:

1. Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số ...........ngày ... của Bộ trưởng Bộ Y tế (ghi rõ có hay không và số thứ tự tại Thông tư)

.......................................... .......................................... ..........................................

.......................................... .......................................... ..........................................

2. Thiết bị y tế thuộc loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 và Nghị định số 04/2025/NĐ-CP ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Chính phủ (ghi rõ có hay không, thuộc loại thiết bị y tế nào)

.......................................... .......................................... ..........................................

.......................................... .......................................... ..........................................

3. Tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

3.1. K

Mẫu số 9

PHIẾU CHUYỂN DỊCH VỤ CẬN LÂM SÀNG

Kính gửi: ...........................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ...............................trân trọng giới thiệu:

□ Người bệnh:

□ Mẫu bệnh phẩm: .........................................(Ghi cụ thể tên mẫu bệnh phẩm)

Lý do chuyển:

□ Hỏng máy/thiết bị y tế

□ Thiếu hóa chất, vật tư xét nghiệm

□ Thiếu người thực hiện DVCLS

□ Nguyên nhân khác: Ghi rõ nguyên nhân

Thông tin của người bệnh cụ thể như sau:

- Họ và tên người bệnh: ....................................................................................

- Nam/Nữ: .......................... Năm sinh: ..........................

- Địa chỉ: ............................................................................................................................

.................................................................................... ......................................................

- Dân tộc: .............................................. Quốc tịch: ..............................................

- Nghề nghiệp: .............................................. Nơi làm việc: ..............................................

- Số thẻ bảo hiểm y tế: .............................................. ..............................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày ......... tháng..........năm............

Hết thời hạn: □           Không xác định được thời hạn: □

- Nơi ĐK khám bệnh, chữa bệnh ban đầu:

- Ngày khám bệnh/Ngày vào viện:

- Mã loại hình khám bệnh, chữa bệnh:

- Khoa điều trị:

- Chẩn đoán xác định (cần ghi chẩn đoán)

- Bệnh kèm theo (nếu có):

- Dịch vụ cận lâm sàng được chuyển:

Mẫu số 01. Phiếu tiếp nhận hồ sơ

PHIẾU TIẾP NHẬN

HỒ SƠ…………………………⁽²⁾……………………….

1. Đơn vị nộp: ………………………………………………………………..

2. Địa chỉ đơn vị nộp hồ sơ (trường hợp nộp hồ sơ qua đường bưu điện):

3. Hình thức nộp: Trực tiếp □             Bưu điện □

Nộp lần đầu □                               Nộp bổ sung lần ..⁽³⁾... □

4. Số, ngày tháng năm văn bản của đơn vị (nếu có): ………………………..

5. Danh mục tài liệu ⁽⁴⁾:......................................................................................

Khi nhận kết quả, đề nghị mang theo Phiếu tiếp nhận này và xuất trình Chứng minh thư hoặc các giấy tờ tương đương của người nhận⁽⁵⁾

Ghi chú:

(1) Số tiếp nhận hồ sơ

(2) Tên thủ tục hành chính.

(3) Ghi lần bổ sung hồ sơ.

(4) Các tài liệu tương ứng theo thủ tục hành chính được quy định tại Thông tư (liệt kê chi tiết hoặc danh mục kèm theo).

(5) Trường hợp người nhận không phải là có tên trên Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược thì yêu cầu có Giấy ủy quyền hoặc Giấy giới thiệu của cơ sở.

Mẫu số 02: Phiếu lấy ý kiến

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------

PHIẾU LẤY Ý KIẾN

Về việc sử dụng các thửa đất nhỏ hẹp, nằm xen kẹt do Nhà nước quản lý trên địa bàn xã/ phường….

Ủy ban nhân dân xã/ phường… lấy ý kiến người dân về việc sử dụng các thửa đất nhỏ hẹp, nằm xen kẹt do Nhà nước quản lý trên địa bàn xã/ phường….

1. Họ và tên chủ hộ: ....................................................................................

Địa chỉ: .........................................................................................................

2. Nội dung lấy ý kiến:

Danh mục các thửa đất nhỏ hẹp, nằm xen kẹt do Nhà nước quản lý tại địa phương dự kiến để giao đất, cho thuê đất cho người sử dụng đất liền kề đã được Ủy ban nhân dân xã/ phường …. phê duyệt tại Văn bản số …./UBND-…. ngày …/…./….. (có Danh mục kèm theo).

3. Ý kiến của hộ gia đình:

- Đồng ý:                      □

- Không đồng ý:            □

- Ý kiến khác (nếu có):..................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

4. Thời hạn thu phiếu lấy ý kiến: 03 ngày kể từ ngày phát phiếu./.

 ……, ngày …. tháng ….. năm …..Chủ hộ(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm đóng dấu treo ở phía trên bên trái của phiếu lấy ý kiến.

Mẫu số 03: Phiếu phân tích 

 PHIẾU PHÂN TÍCH

Số:

Mẫu để phân tích:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                             Ngày sản xuất:                         Hạn dùng:

Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi gửi mẫu:

Người gửi mẫu:

Yêu cầu phân tích (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký phân tích:

Người giao mẫu:                                              Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để phân tích:

Mẫu số 02: Phiếu kiểm nghiệm 

 PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Số:

Mẫu để kiểm nghiệm:

Cơ sở sản xuất:

Cơ sở nhập khẩu (đối với thuốc nước ngoài):

Số lô:                         Ngày sản xuất:                           Hạn dùng:

Số giấy đăng ký đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu:

Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):

Người lấy mẫu (gửi mẫu):

Yêu cầu kiểm nghiệm (ghi rõ nội dung, số, ngày, tháng, năm của biên bản lấy mẫu hoặc giấy tờ kèm theo)

Ngày tháng năm nhận mẫu:

Số đăng ký kiểm nghiệm:

Người giao mẫu:                                        Người nhận mẫu:

Tiêu chuẩn áp dụng:

Tình trạng mẫu khi nhận và khi mở niêm phong để kiểm nghiệm:

 Kết luận: (Ghi rõ tình trạng Lô sản phẩm đáp ứng hay không đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng; trường hợp không đáp ứng phải ghi rõ lý do không đạt).