Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG CHÍNH SÁCH XÃ (PHƯỜNG, ĐẶC KHU)

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày .......... tháng .......... năm 20....

Hội đồng chính sách xã (phường, đặc khu)…….....................................................

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch Hội đồng chính sách xã (phường, đặc khu): ....................... Chức vụ .......

2. Đại diện cán bộ quân sự: ................................................ Chức vụ......................

3. Đại diện ngành Nội vụ: ................................... Chức vụ .....................................

4. Đại diện Đảng ủy xã (phường, đặc khu) (chi bộ): ............................... Chức vụ .................................................................................................................................

5. Đại diện Hội đồng nhân dân: ............................. Chức vụ .................................

6. Đại diện Công an xã (phường, đặc khu): .............................. ……....... Chức vụ …............................................................................................................................

7. Đại diện Hội Cựu chiến binh: .............................. Chức vụ ...............................

8. Đại diện Hội Cựu thanh niên xung phong: .......................................... Chức vụ .................................................................................................................................

9. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã (phường, đặc khu): ............................... Chức vụ .................................................................................................................................

10. Đại diện Hội Người cao tuổi: .................................................................................................................................

11. Đại diện Ban Liên lạc dân công hỏa tuyến (nếu có) .................................................................................................................................

12. Trưởng thôn: .................................................................................................................................

Đại biểu cơ quan quân sự cấp trên: ....................................................................

Thành phần khác được mời:

1. Đại diện ...............................................................................................................

2...............................................................................................................................

3...............................................................................................................................

Đã họp để xem xét, đề nghị đối tượng hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

Nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ....................... Bí danh: ....................... sống (chết).

Sinh ngày ...... tháng ....... năm ......... Từ trần ngày ......... tháng ......... năm .........

Quê quán: ................................................

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên: .............................................. Bí danh: ........................... Nam, nữ........

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………...

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác: ……...............................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …............................................................

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: ......................................................; Nam, nữ: ...................

2. Năm sinh: ............................................................................................................

3. Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: .....................................

4. Quê quán: ………………………………………………………........................

5. Từ trần: Ngày ......... tháng ......... năm ......... tại: ..........................................

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: .........................................................

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………..

+ Ngày đi: …………………………………………………………….……….

+ Nơi đi:………………………………………………………………………..

+ Ngày về: ..........................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ...............................................................................................................

+ Nơi đi: .................................................................................................................

+ Ngày về: .............................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: .....................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ..........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ....................

Mẫu số 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên: .................................................................; Nam, nữ:........................

2. Sinh ngày ..... tháng ..... năm .............................................................................

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) .........................................................

4. Dân tộc: ................................................; Tôn giáo: ...........................................

5. Quê quán:……………………………………………………............................

6. Nơi thường trú: ………………..........................................................................

7. Ngày vào đảng: ................................................ Chính thức: .............................

8. Khen thưởng: .................................................... Kỷ luật: ..................................

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ..............................................................

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ....................................................

11. Nghề nghiệp hiện nay: …………………..........................................................

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: …….....................................................

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ..............................................................................................................

+ Nơi đi: ........................................................ .......................................................

+ Ngày về: ..............................................................................................................

+ Nơi về: ................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

+ Người chỉ huy ......................................................................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: ...............................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ...................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ....................................................................................................................

+ Nơi đi: ......................................................................................................................

+ Ngày về: ...................................................................................................................

+ Nơi về: .....................................................................................

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

THỐNG KÊ HÀI CỐT, DI VẬT LIỆT SĨ

Đơn vị quy tập hài cốt liệt sĩ: .........................................................................................

thuộc:

........................................................................................................................................

Đã tìm kiếm, quy tập: ..................................................... hài cốt liệt sĩ

Họ tên liệt sĩ: ..................................................... năm sinh: ...........................................

Quê quán: ..........................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ...........................................................................

Ngày, tháng, năm hy sinh: .................................................................................

Đơn vị khi hy sinh: .............................................................................................

Nơi hy sinh: .......................................................................................................

Nơi an táng ban đầu: .........................................................................................

Ngày, tháng, năm quy tập: .................................................................................

Địa điểm quy tập: Mộ số: ................... hàng: ................... nghĩa trang ......................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

xã: .......................[31] ....................... tỉnh .....................................................................

Thực trạng hài cốt liệt sĩ: .............................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Thực trạng di vật liệt sĩ ...........................................................................................................

....................................................................................................................................................

.....

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN QUY TẬP HÀI CỐT LIỆT SĨ

Hôm nay, vào hồi ............. giờ ............. ngày ............. tháng ............. năm .............

Tại: ............................................................................................................................

xã: ................................... [29] ................................... tỉnh ...........................................

Chúng tôi gồm:

A. Đại diện đơn vị quy tập hài cốt liệt sĩ:

- Ông: ............................................................................................................................

- Ông: ............................................................................................................................

B. Đại diện chính quyền địa phương:

- Ông: ............................................................................................................................

- Ông: ............................................................................................................................

Tiến hành lập biên bản quy tập mộ liệt sĩ bộ đội Việt Nam hy sinh trên địa bàn

Theo thông tin ......................................................................................................

Kết quả cụ thể như sau:

- Tổng số mộ theo thông tin cung cấp: ..............................................................

- Số hài cốt liệt sĩ tìm kiếm, quy tập được: ........................................................

Trong đó:

+ Số hài cốt liệt sĩ có thông tin: ........................................................ (danh sách kèm theo).

+ Số hài cốt liệt sĩ chưa có thông tin: ..................................................................................

Thực trạng hài cốt liệt sĩ, di vật khi cất bốc: .........................................................................

...............................................................................................................................................

............................................................... (bản thống kê hài cốt, di vật liệt sĩ kèm theo).

Hai bên đã tiến hành kiểm tra, đối chiếu sơ đồ, di vật, các thông tin có liên quan và thống nhất kết luận: Các phần mộ liệt sĩ được cất bốc chính xác là liệt sĩ bộ đội Việt Nam, an táng ban đầu tại tọa độ: ........................................................... thuộc thôn (bản) ........................................ xã .....................[30]................... tỉnh ..............................................................

Các văn bản, tài liệu liên quan kèm theo (nếu có):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật những nội dung đã lập trong biên bản.

Biên bản này được lập thành .............. bản, có giá trị như nhau./.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ

I. TỔ CHỨC, CÁ NHÂN CUNG CẤP

- Tên tổ chức (cá nhân): ................................................. Năm sinh: ................................

- Địa chỉ: ............................................................................................................................

- Điện thoại liên hệ: ...........................................................................................................

- Nơi thường trú[27]: ............................................................................................................

II. NỘI DUNG THÔNG TIN VỀ LIỆT SĨ, MỘ LIỆT SĨ

Họ tên liệt sĩ: .................................................................................. năm sinh: ..................

Quê quán: ..........................................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh: ............................................................................................

Đơn vị khi hy sinh: ..............................................................................................................

Ngày, tháng, năm hy sinh: ..................................................................................................

Trường hợp hy sinh: ...........................................................................................................

Nơi hy sinh: .........................................................................................................................

Nơi an táng ban đầu: ..........................................................................................................

Mộ số: ................ hàng: ................ nghĩa trang ..................................................................

.......................................................... tọa độ: ......................................................................

xã: ...................... [28] ...................... tỉnh ..................................................................

Mô tả đặc điểm, địa hình, vị trí chôn cất liệt sĩ: ..................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Những thông tin, tài liệu có liên quan khác (nếu có) ..........................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Lý do biết thông tin: ............................................................................................................

Họ tên, địa chỉ ngư

Mẫu 9C-1

Tổng số đối tượng: …………………………………….

Tổng số tiền: …………………………………………….

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

[1] Thông tư liên tịch số 21/2008/TTLT/BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 26 tháng 02 năm 2008 sửa đổi, bổ sung Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước có căn cứ ban hành như sau:

“Căn cứ Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ (sau đây gọi tắt là Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg) về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước (sau đây gọi tắt là Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg), Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 12 năm 2005 (sau đây gọi tắt là Thông tư số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC) như sau:”

Thông tư số 104/2024/TT-BQP thay thế, bãi bỏ một số quy định, mẫu biểu tại các Thông tư liên tịch của Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương

Mẫu 9B-1

Tổng số đối tượng: …………………………………….

Tổng số tiền: …………………………………………….

Mẫu này dùng cho từ cấp xã (phường) trở lên

Mẫu 3B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: …………………………………….. Nam, nữ: ………………………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………...

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay .........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ................................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm:  ..................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: ………………………. Bí danh ………..…….. Nam, nữ: …………..

Năm sinh: ……Từ trần………………………………………………………….

Quê quán: ................................................................................................................

Vào Đảng: ……………………. Chính thức: .......................................................

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ...........................................

Được vào đơn vị: ...................................................................................................

Do cấp nào quản lý (ghi rõ): ..................................................................................

Về gia đình từ ngày ………. tháng …. năm ..........................................................

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): .................................................................

.................................................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………… hiện nay: ......................

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ........................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ...................................................................

.................................................................................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia du kích tập trung, làm nhiệm vụ một còn lưu giữ được:…………………………………………………………………………..

............................................................................................................

Mẫu 3A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm …

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng du kích tập trung xã, thôn, ấp; lực lượng mật)

Họ và tên: ………………………. Bí danh …………….. Nam, nữ: ……………

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………...

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………..

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: ....................................................................................................

Vào Đảng: ………………………………………. Chính thức: ............................

Thời gian tham gia du kích tập trung, lực lượng mật: ...........................................

.................................................................................................................................

Được vào đơn vị (b,c du kích): ..............................................................................

Do cấp nào quản lý (ghi rõ):..................................................................................

Về gia đình từ ngày ………. tháng …. năm ...........................................................

Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d): ...................................................................

.................................................................................................................................

Lý do về gia đình: ...................................................................................................

Nghề nghiệp sau khi về gia đình: …………………………… hiện nay: ..............

Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: .......................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …..............................................................

.................................................................................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DU KÍCH TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT

Mẫu 2B-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

1. Phần khai về thân nhân:

Họ và tên: …………………………………….. Nam, nữ: ………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ….………………………………………………………..

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)…………………………………………

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: ......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: ........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ...............................................................

Những người cùng hàng thừa kế gồm: ..................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

(Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

2. Phần khai về đối tượng:

Họ và tên: ………………………………. Bí danh: ……. Nam, nữ: …………..

Sinh năm ………………………………. Quê quán: ............................................

Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm: ..............................................................

Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần): ..................................................................

Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): .................. ………………………….……….., đơn vị (c, d, e, f): ............

Tái ngũ (nếu có) ngày … tháng … năm.................................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: .............................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: ............................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ...........

Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương: ......................................................................

Ngày, tháng, năm làm cán bộ xã (phường):...........................................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường).....................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ....................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ...............................................

Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ...................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình: ..........................................................................

Họ, tên bố: ....................................  sinh: ................................  mất: ....

Mẫu 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên: ………………………. Bí danh: …………….. Nam, nữ: ……………

Thuộc đối tượng là (QN, TNXP, cán bộ xã, phường)⁵³[53]: ..............................

Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………....

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác): .......................

.................................................................................................................................

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ...............................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ: ..............................................................

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):

.................................................................................ngày…tháng…năm………….đơn vị (c, d, e, f): .................................................................

Tái ngũ (nếu có) ngày … tháng … năm..................................................................

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: ............................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: .............................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:.............................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ...........

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường) ..........................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) ....................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ...................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ...............................................

Họ, tên bố: ....................................  sinh: ................................  mất: .....................

Họ, tên mẹ: ...................................  sinh: ................................  mất: .....................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của Bố, mẹ trước 30/4/1975: ………………………

.......................................................................................................................

Họ tên vợ (hoặc chồng): ........................................................................................

Vợ chồng kết hôn năm: .........................................................................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng)