Mẫu số 1B - Văn bản hợp nhất 36/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng

Mẫu số 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối với đối tượng đã từ trần)

I. PHẦN KHAI VỀ THÂN NHÂN CỦA ĐỐI TƯỢNG

Họ và tên: .............................................. Bí danh: ........................... Nam, nữ........

Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ………………………………………...

Quê quán: ................................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác: ……...............................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: …............................................................

II. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên đối tượng: ......................................................; Nam, nữ: ...................

2. Năm sinh: ............................................................................................................

3. Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: .....................................

4. Quê quán: ………………………………………………………........................

5. Từ trần: Ngày ......... tháng ......... năm ......... tại: ..........................................

6. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: .........................................................

7. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến: ……………………………………..

+ Ngày đi: …………………………………………………………….……….

+ Nơi đi:………………………………………………………………………..

+ Ngày về: ..........................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ...............................................................................................................

+ Nơi đi: .................................................................................................................

+ Ngày về: .............................................................................................................

+ Nơi về: .................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: .....................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ..........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

- Đợt 3:

+ Ngày đi:..............................................................................................................

+ Nơi đi:.................................................................................................................

+ Ngày về:..............................................................................................................

+ Nơi về:................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung:......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao:........................................................ ...................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:............................................ ...................................

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến: ........ năm ........ tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)