Mẫu số 1A - Văn bản hợp nhất 36/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng

Mẫu số 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 của Thủ tướng Chính phủ

1. Họ và tên: .................................................................; Nam, nữ:........................

2. Sinh ngày ..... tháng ..... năm .............................................................................

3. Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) .........................................................

4. Dân tộc: ................................................; Tôn giáo: ...........................................

5. Quê quán:……………………………………………………............................

6. Nơi thường trú: ………………..........................................................................

7. Ngày vào đảng: ................................................ Chính thức: .............................

8. Khen thưởng: .................................................... Kỷ luật: ..................................

9. Hồ sơ, giấy tờ liên quan còn giữ được: ..............................................................

10. Hiện nay đang hưởng chế độ, chính sách gì: ....................................................

11. Nghề nghiệp hiện nay: …………………..........................................................

12. Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế (Đã hưởng □; chưa hưởng □)

13. Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại: …….....................................................

14. Quá trình tham gia dân công hỏa tuyến:

- Đợt 1:

+ Ngày đi: ..............................................................................................................

+ Nơi đi: ........................................................ .......................................................

+ Ngày về: ..............................................................................................................

+ Nơi về: ................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ......................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...........................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ...............................................................................

+ Người chỉ huy ......................................................................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi: ...............................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về: ...................................................

- Đợt 2:

+ Ngày đi: ....................................................................................................................

+ Nơi đi: ......................................................................................................................

+ Ngày về: ...................................................................................................................

+ Nơi về: ......................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung: ...........................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ...............................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ....................................................................................

+ Người chỉ huy...........................................................................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng đi:....................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về.....................................................

- Đợt 3:.........................................................................................................................

+ Ngày đi:.....................................................................................................................

+ Nơi đi:.......................................................................................................................

+ Ngày về:....................................................................................................................

+ Nơi về:.......................................................................................................................

+ Cấp huy động tập trung:............................................................................................

+ Nhiệm vụ được giao: ................................................................................................

+ Địa bàn thực hiện nhiệm vụ:.....................................................................................

+ Người chỉ huy...........................................................................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu)  cùng đi:...................................................

+ Người trong thôn, xã (phường, đặc khu) cùng về:....................................................

Tổng thời gian tham gia dân công hỏa tuyến:.......... năm .......... tháng.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.