Mẫu bản khai cá nhân (Mẫu số 2A-1 - Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP Bộ Quốc phòng Ban hành 24/02/2026 Cập nhật 08/10/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu 2A-1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Ngày … tháng … năm 20….

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)

Họ và tên: ………………………. Bí danh: …………….. Nam, nữ: ……………

Thuộc đối tượng là (QN, TNXP, cán bộ xã, phường)⁵³[53]: ..............................

Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………....

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: .....................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác): .......................

.................................................................................................................................

Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ...............................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ: ..............................................................

Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):

.................................................................................ngày…tháng…năm………….đơn vị (c, d, e, f): .................................................................

Tái ngũ (nếu có) ngày … tháng … năm..................................................................

Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K: ............................................................

Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: .............................................................

Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:.............................................

Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ...........

Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường) ..........................................

Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường) ....................................................

Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:

+ Đi học, công tác (số lần, thời gian): ...................................................................

+ Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ...............................................

Họ, tên bố: .................................... sinh: ................................ mất: .....................

Họ, tên mẹ: ................................... sinh: ................................ mất: .....................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của Bố, mẹ trước 30/4/1975: ………………………

.......................................................................................................................

Họ tên vợ (hoặc chồng): ........................................................................................

Vợ chồng kết hôn năm: .........................................................................................

Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: .............................

.................................................................................................................................

Họ, tên các con:

1- ................................................. sinh: ................................................................

2- ................................................. sinh: ................................................................

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:

.................................................................................................................................

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc, Chức vụ	Đơn vị, địa phương công tác	Địa bàn hoạt động













- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ……….năm …… tháng.- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ……….năm …… tháng.- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ……….năm …… tháng.- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ……….năm …… tháng.- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ……….năm …… tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ………… năm …………. tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: ……… năm …… tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ………… năm …………. tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: ……… năm …… tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ………… năm …………. tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: ……… năm …… tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ………… năm …………. tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: ……… năm …… tháng. - Thời gian đã tính hưởng chế độ một lần: ………… năm …………. tháng. - Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: ……… năm …… tháng.

Khai tại: ..............................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan, hoặc của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)

Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)

Dùng trong thủ tục

Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.

Điểm a Văn bản hợp nhất 41/VBHN-BQP
a) Nếu đối tượng có thời gian công tác là hạ sỹ quan, chiến sỹ quân đội [37] và cán bộ xã (phường) thì lập hồ sơ bổ sung, gồm: Bản khai cá nhân (theo mẫu 2A-1) hoặc Bản khai thân nhân (theo mẫu 2B-1); bản phôtô Quyết định hưởng chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 23/1999/NĐ-CP hoặc Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg (nếu đã được chi trả chế độ); tổng hợp danh sách bổ sung (theo mẫu 9B-1); quy trình xét duyệt và các văn bản khác thực hiện theo quy định tại Thông tư số 1…