Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

MẪU SỐ 6-BB1

Số hồ sơ: …../…………

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT

Đồng chí:..............................................................................................................................

Sinh ngày ………….. tháng ………….. năm ............................................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Ngày nhập ngũ: ………………… xuất ngũ: …………….. tái ngũ: ..............................................

Cấp bậc: …………………… Chức vụ: ……………….. Đơn vị: ..................................................

Lương chính hoặc sinh hoạt phí: ...........................................................................................

Phụ cấp khu vực khó khăn: ..................................................................................................

Phụ cấp địa bàn khó khăn đặc biệt: ......................................................................................

Bị bệnh ngày ……….. tháng …………. năm ...........................................................................

Ra viện lần cuối ngày …………… tháng …………. năm ...........................................................

Tình trạng bệnh tật: ...............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Tình trạng thương tật (nếu có) ...............................................................................................

............................................................................................................................................

Căn cứ hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, đồng chí …………………………………. có thời gian phục vụ trong Quân đội là …………. năm ………. tháng, trong đó có ……… năm …… tháng phục vụ tại địa bàn điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

MẪU SỐ 5-TB6

Số hồ sơ: …../…………

GIẤY GIỚI THIỆU

DI CHUYỂN HỒ SƠ VÀ TRỢ CẤP, PHỤ CẤP ƯU ĐÃI NGƯỜI CÓ CÔNG

Kính gửi: ……………………………………………………

Đồng chí: ………………………………………. Năm sinh: ..........................................................

Cấp bậc: ………………………………………... Chức vụ: ..........................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Là đối tượng: ……………………………………. hưởng chế độ ưu đãi hàng tháng

Trợ cấp: ……………………………………. đồng

Phụ cấp: …………………………………… đồng

                                     Cộng: ………… đồng

Đồng chí đã nhận trợ cấp, phụ cấp đến hết tháng ………. năm ………………..

Nay chuyển đến ...................................................................................................................

(Có ………………. bộ hồ sơ kèm theo).

Đề nghị ………………………………………………………………………….. tiếp nhận và chi trả trợ cấp, phụ cấp ưu đãi …………………………………………………………. hàng tháng cho đồng chí …………………………………………….. từ tháng ………… năm ……………………..

MẪU SỐ 5-TB5

Số hồ sơ: …../…………

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG TẬT

Họ và tên: ………………………… Năm sinh: …………………….. Nam, nữ:................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Ngày nhập ngũ: ………………………………… Đơn vị: .............................................................

Bị thương ngày ……….. tháng …………. năm ........................................................................

Nơi bị thương: .....................................................................................................................

Trường hợp bị thương: ........................................................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: ...........................................................................................

Đã điều trị tại: ……………………….. từ ngày: ……………. đến ngày: .......................................

Giấy chứng nhận bị thương số: ……………. ngày …………. tháng ………..năm .......................
của ......................................................................................................................................

Tình trạng thương tật: ...........................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Biên bản giám định thương tật số: …………… ngày …... tháng …… năm ...............................
của Hội đồng giám định Y khoa: ...........................................................................................

Tỷ lệ thương tật: ………….% (bằng chữ ……………………….) vĩnh viễn hoặc tạm thời Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: …………. ngày ………. tháng ……….. năm …………. của ……………………………………………… được xác định là: ............................................................................................................................................

Trợ cấp được hưởng từ ngày ………. tháng ……….. năm ......................................................

Mức trợ cấp: hàng tháng ……………………… một lần ............................................................

Phụ cấp khác (nếu có): .........................................................................................................

Trích lục tại …………………………………..chuyển đến ............................................................

……………………………………………….. để quản lý.

MẪU SỐ 5-TB4a

Số hồ sơ: …../…………

PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT

Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: .............................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày ………….. tháng …….. năm .......................................

Cấp bậc: ………………………………………… Chức vụ: ..........................................................

Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................

Bị thương ngày: ……… tháng ……….. năm ……… lần 2 …………. lần 3..................................

Nơi bị thương: …………………………………….….. lần 2………….. lần 3..................................

Giấy chứng nhận bị thương số ……………….. ngày ……….. tháng ……… năm .......................

của ......................................................................................................................................

Biên bản giám định thương tật số ............... ngày ........... tháng .......... năm .........................

Của Hội đồng Giám định Y khoa: ..........................................................................................

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ………….% (bằng chữ ................................................. )

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày ………….. tháng ……….năm ................................................

Theo Quyết định số …………….. ngày …….. tháng ……. năm .......... của ...............................

............................................................................................................................................

Chỗ ở khi lập phiếu: .............................................................................................................

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

­- Trợ cấp một lần: ........................................................  đ

- Trợ cấp hàng tháng: ..................................................  đ

- Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng: .............................  đ

- Phụ cấp cần người phục vụ: ......................................  đ

- Phụ cấp khu vực: ......................................................  đ

- Trợ cấp thương tật được truy lĩnh: .............................  đ

                                             Cộng: ............................  đ

MẪU SỐ 5-TB3c

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận thương binh và trợ cấp thương tật

………………………………………

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi với người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………../NĐ-CP ngày …. tháng ……. năm 200... của Chính phủ Quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Căn cứ Biên bản giám định thương tật số ………….. ngày … tháng … năm …… của Hội đồng giám định Y khoa:            

Theo đề nghị của ..................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

1- Cấp giấy chứng nhận thương binh số …………………….. và trợ cấp đối với

Đồng chí: ……………………………………. Năm sinh ...............................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

............................................................................................................................................

Cấp bậc khi bị thương ……………………….. Chức vụ khi bị thương: ......................................

Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................

Bị thương ngày ……… tháng …… năm …………………

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……………% (bằng chữ ................................................... )

2- Đồng chí ………………………………………… được hưởng trợ cấp mức ..........................  đ

(Bằng chữ: .......................................................................................................................... )

Kể từ ngày ………. tháng ……… năm …………………

Điều 2. Các đồng chí …………………………………………………………………………………… và đồng chí ……………………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 5-TB3a

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp thương tật một lần

………………………………….

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Nghị định số ………../NĐ-CP ngày ………. tháng ……. năm 200... của Chính phủ Quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Căn cứ Biên bản giám định thương tật số ………….. ngày … tháng … năm ………..của Hội đồng giám định Y khoa:       

Theo đề nghị của ..................................................................................................................

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với:

Đồng chí: ……………………………………. Năm sinh ...............................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc khi bị thương ……………………….. Chức vụ khi bị thương: ......................................

Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................

Bị thương ngày ……… tháng …… năm …………………

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……………% (bằng chữ ................................................... )

Mức trợ cấp 1 lần bằng: ……………… đ x ……………. tháng = ...........................................  đ

(Bằng chữ: .................................................................................................................  đồng)

Điều 2. Các đồng chí …………………………………………………………………………………… và đồng chí ……………………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 5-TB2a

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT

Hội đồng giám định Y khoa: .................................................................................................

Họp ngày ………….. tháng ………….năm ………..tại:..............................................................

để giám định thương tật cho đồng chí ……………………………………. Năm sinh: ...................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Cấp bậc: ………………………………………. Chức vụ: ............................................................

Bị thương: …………………. ngày ……… tháng …… năm .......................................................

Theo giấy chứng nhận bị thương số ………….. ngày …………… tháng ………năm ..................

của: .....................................................................................................................................

Chứng thương ghi: ...............................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế - Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí ………………………. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là ……….% (bằng chữ ................................................ %) vĩnh viễn/tạm thời.

Đề nghị: ...............................................................................................................................

............................................................................................................................................

MẪU SỐ 5-TB1

Số hồ sơ: …../…………

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

Đồng chí: .............................................................................................................................

Sinh ngày ………….. tháng ………….năm ..............................................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Ngày nhập ngũ: …………………… xuất ngũ: ………………… tái ngũ: ......................................

Cấp bậc khi bị thương: .........................................................................................................

Chức vụ khi bị thương: .........................................................................................................

Đơn vị khi bị thương: ...........................................................................................................

Bị thương ngày: ...................................................................................................................

Nơi bị thương: .....................................................................................................................

Mức lương hoặc sinh hoạt phí khi bị thương: ........................................................................

Các vết thương: ...................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Sau khi bị thương đã điều trị tại: ...........................................................................................

Từ ngày: ……………………… ra viện ngày: ............................................................................

Địa chỉ hoặc đơn vị hiện nay: ................................................................................................

............................................................................................................................................

MẪU SỐ 4a-AH

Số hồ sơ: …../…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong kháng chiến

CHỦ NHIỆM TỔNG CỤC CHÍNH TRỊ

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ, hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Căn cứ Quyết định số ………../………… ngày ……… tháng …… năm ……..của Chủ tịch nước;

Căn cứ Nghị định số ………../………..  ngày ………. tháng ……. năm ……..của Chính phủ quy định về mức trợ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Chính sách.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Trợ cấp đối với đồng chí: ……………………………………. Sinh năm ...........................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng ………………………………………………………… theo Quyết định số ……….. ngày ………… tháng ………….năm ………… của Chủ tịch nước.

Điều 2. Trợ cấp được hưởng hàng tháng là: ................................................................  đồng.

(Bằng chữ: .......................................................................................................................... )

Điều 3. Các đồng chí Cục trưởng Cục Chính sách, Tài chính, Thủ trưởng đơn vị ………………. và đồng chí ……………………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

MẪU SỐ 3-LS1đ

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN GIAO HỒ SƠ BÁO TỬ VÀ DI VẬT

Họ và tên người giao: ..........................................................................................................

Cấp bậc: ………………………………….. đơn vị: .....................................................................

Các hồ sơ và di vật của đồng chí: .........................................................................................

Cấp bậc: ………………………………….. chức vụ:...................................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Nguyên quán: .......................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Hồ sơ báo tử gồm:

- Giấy báo tử: 2 bản

- Thư chia buồn: 1 bản

- Sơ đồ mộ chí: 2 bản

- Biên bản xảy ra trường hợp hy sinh (nếu có): 2 bản

- Biên bản kiểm kê di vật và tiền riêng: 2 bản (Có biên bản và di vật kèm theo)

- Về tiền (Theo biên bản kiểm kê di vật):

+ Tiền riêng: ................................................................................................................  đồng

+ Tiền ăn sinh hoạt phí trong thời gian chưa kịp báo tử: ................................................. đồng

Cộng số tiền bàn giao: ................................................................................................  đồng

Bằng chữ: ............................................................................................................................

Những vấn đề còn lại sau khi bàn giao: .................................................................................

............................................................................................................................................  

Hai bên đã giao nhận đầy đủ và biên bản này lập thành 03 bản bàn giao cho:

Bộ chỉ huy quân sự ………………………………. 2 bản, lưu ở đơn vị .......................................

………………………………………………………. 1 bản.

MẪU SỐ 3-LS1d

SƠ ĐỒ MỘ CHÍ

……, ngày …… tháng ……. năm 200 …

Số hồ sơ: ………./………..

Đồng chí: .............................................................................................................................

Cấp bậc: …………………………………………….. Chức vụ: .....................................................

Đơn vị: ................................................................................................................................

Hy sinh hoặc từ trần: ngày …….. tháng …….. năm ................................................................

Theo giấy báo tử số: …………. ngày ………. tháng …….năm .................................................

Thi hài: ……………………………………………… được mai táng...............................................

Tại: ......................................................................................................................................

Theo sơ đồ sau:

MẪU SỐ 3-LS1c

Số hồ sơ: …../…………

BIÊN BẢN KIỂM KÊ DI VẬT VÀ TIỀN RIÊNG

Hội đồng kiểm kê di vật gồm các đồng chí sau đây:

...........................................................  Cấp bậc: .................................................................

...........................................................  Cấp bậc: .................................................................

...........................................................  Cấp bậc: .................................................................

Hội đồng đã tiến hành kiểm kê di vật của đồng chí: ...............................................................

…………………………………………… hy sinh, từ trần ngày …….. tháng ………năm .................

Cấp bậc: ……………………………….. Đơn vị: ........................................................................

Thân nhân chủ yếu là: ...........................................................................................................

Cư trú tại: ............................................................................................................................

I. DI VẬT

II. TIỀN RIÊNG

Tiền riêng ............................................  đ (.......................................................................... )

Tiền ăn thừa ........................................  đ (.......................................................................... )

Cộng các khoản ..................................  đ (.......................................................................... )

Tổng cộng di vật gồm: ........................  khoản

Tổng số tiền ........................................  đ (.......................................................................... )

Biên bản lập thành 3 bản.