Mẫu phiếu — tải Word, soạn online

Mẫu số 06

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG
DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG

PHẦN LƯU		Số:
	Cơ sở sản xuất: Năm sản xuất: Loại xe: Nhãn hiệu: Số khung: Số động cơ:		Loại hình lắp ráp:

	Số phát hành của Cơ sở sản xuất, lắp ráp		Ngày tháng năm *Thủ trưởng đơn vị* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

PHẦN LƯU

Số:

Cơ sở sản xuất:

Năm sản xuất:

Loại xe:

Nhãn hiệu:

Số khung:

Số động cơ:

Loại hình lắp ráp:

Số phát hành của
Cơ sở sản xuất, lắp ráp

Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
* * *

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG
DÙNG CHO XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Số:

Căn cứ vào kết quả tự kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật trong quá trình sản xuất, lắp ráp.

Cơ sở sản xuất: đảm bảo rằng:

Sản phẩm: Loại xe: Nhãn hiệu: Loại hình sản xuất, lắp ráp: Số khung: Số động cơ: Khối lượng bản thân: kg			Năm sản xuất: Số loại: Màu sơn: ,đóng tại: ,đóng tại: Thể tích làm việc của động cơ: cm³
Khối lượng hàng chuyên chở cho phép tham gia giao thông: Số người cho phép chở: (kể cả người lái) Khối lượng toàn bộ cho phép tham gia giao thông: Kích thước xe (D x R x C): mm Thiết bị, cơ cấu chuyên dùng: Thông số đặc trưng của xe:				kg kg
Do cơ sở chúng tôi sản xuất, lắp ráp và xuất xưởng hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành về chất lượng ATKT&BVMT xe máy chuyên dùng.

	Số phát hành của Cơ sở sản xuất, lắp ráp	Ngày tháng năm *Thủ trưởng đơn vị* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Sản phẩm:

Loại xe:

Nhãn hiệu:

Loại hình sản xu

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng xe máy chuyên dùng

Mẫu số 06 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 20/09/2026

Thông tư 137/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 137/2026/TT-BQP

Mẫu số 05

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG
DÙNG CHO XE CƠ GIỚI

PHẦN LƯU		Số:
	Cơ sở sản xuất: Năm sản xuất: Nhãn hiệu: Số khung: Số động cơ:	Loại hình lắp ráp:

	Số phát hành của Cơ sở sản xuất, lắp ráp	Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

PHẦN LƯU

Số:

Cơ sở sản xuất:

Năm sản xuất:

Nhãn hiệu:

Số khung:

Số động cơ:

Loại hình lắp ráp:

Số phát hành của
Cơ sở sản xuất, lắp ráp

Ngày tháng năm
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
* * *

PHIẾU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG XUẤT XƯỞNG
DÙNG CHO XE CƠ GIỚI
Số:

Căn cứ vào kết quả tự kiểm tra chất lượng an toàn kỹ thuật trong quá trình sản xuất, lắp ráp.

Cơ sở sản xuất: đảm bảo rằng:

Sản phẩm: Nhãn hiệu: Loại hình sản xuất, lắp ráp: Số khung: Số động cơ: Khối lượng bản thân: kg		Năm sản xuất: Số loại: Màu sơn: , đóng tại: , đóng tại: Thể tích làm việc của động cơ: cm³
Khối lượng hàng chuyên chở cho phép tham gia giao thông: Số người cho phép chở: (kể cả người lái) Khối lượng toàn bộ cho phép tham gia giao thông: Kích thước xe (D x R x C): mm ..................				kg kg
Do cơ sở chúng tôi sản xuất, lắp ráp và xuất xưởng hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật hiện hành về chất lượng ATKT&BVMT xe cơ giới.

	Số phát hành của Cơ sở sản xuất, lắp ráp		Ngày tháng năm *Thủ trưởng đơn vị* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Sản phẩm:

Nhãn hiệu:

Loại hình sản xuất, lắp ráp:

Số khung:

Số động cơ:

Khối lượng bản thân: kg

Năm sản xuất:

Số loại:

Màu sơn:

, đóng tại:

Thể tích làm việc của động cơ: cm³

Khối lượng hàng chuyên chở c

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng xe cơ giới

Mẫu số 05 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 20/09/2026

Thông tư 137/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 137/2026/TT-BQP

Mẫu số 10. Phiếu kiểm định xe mô tô, xe gắn máy

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../KĐ…	[Địa danh], ngày …. tháng... năm 20…

PHIẾU KIỂM ĐỊNH

Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy

Số đăng ký: …………………………………………… Năm sản xuất: ………………………

Nhãn hiệu: …………………………………………..… Nơi sản xuất: ……………..…………

Số khung: ……………………………………………… Số máy: ………………………………

Đơn vị quản lý: ……………………………………………………………………………………

Họ và tên người điều khiển ………………………………………………………………………

GPLX số: ………………………………………….…… Cấp ngày: …..………………………

KẾT QUẢ KIỂM TRA

Nội dung kiểm tra	Kết quả	Ký nhận của Kiểm định viên thực hiện
1. Nồng độ CO (%)
2. Nồng độ HC (ppm)

Ghi chú: Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.

KẾT LUẬN

Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy ................. yêu cầu;

Ngày kiểm định tiếp theo: ……/………./20 ..........

CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

TT	Thông số	Giá trị	Kết luận
1	Nồng độ CO (%)
2	Nồng độ HC (ppm)
3	Tốc độ động cơ (rpm) (min/max)

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định xe mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 10 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 17/09/2026

Thông tư 135/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 135/2026/TT-BQP

Mẫu số 07. Phiếu hồ sơ xe mô tô, xe gắn máy

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../KĐ…	[Địa danh], ngày …. tháng... năm 20…

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY

THÔNG TIN CHUNG

Biển số:.......................................................	Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu:...........................
Nguồn gốc xe:……… . Số GCN NK/Số phiếu:…..	Ngày cấp:....................................................
Đơn vị (doanh nghiệp):.................................	Điện thoại:...................................................
Địa chỉ:.............................................................

Đặc điểm xe như sau

Nhãn hiệu:..............................................	Số loại: ............................................................
Loại xe: ..................................................	Dung tích:… … … cm³; Công suất: … Kw;
Số máy: .................................................	Số khung:.........................................................
Màu sơn: ...............................................	:.......................................................................
Năm SX:.................................................	Nước SX:.........................................................

Động cơ

Động cơ đốt trong	Động cơ sử dụng xe chạy điện
Ký hiệu:.............................................................	Ký hiệu:.............................................................
Loại nhiên liệu sử dụng:.....................................	Điện áp:............................................................
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph):	Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph):
.........................................................................	.........................................................................

Thông số đặc trưng

.........................................................................	.........................................................................
.........................................................................	.........................................................................

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

KIỂM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ xe mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 07 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 17/09/2026

Thông tư 135/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 135/2026/TT-BQP

Mẫu số 06. Phiếu hồ sơ xe máy chuyên dùng

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../KĐ…	[Địa danh], ngày …. tháng... năm 20…

PHIẾU HỒ SƠ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Thông tin quản lý

Biển số:.......................................................	Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu:................................
Nguồn gốc xe:………. Số GCN NK/Số phiếu:…..	Ngày cấp:..........................................................
Đơn vị (doanh nghiệp):.................................	Điện thoại:.........................................................
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………
Tình trạng PT khi lập hồ sơ: (Mới 100%, Đã qua sử dụng) ..............................................	Tình trạng cải tạo: (Cải tạo, CĐ công năng) .........................................................................
Loại xe máy chuyên dùng:	.........................................................................
Nhãn hiệu:..................................................
Số khung: ...................................................	Vị trí:.................................................................
Số động cơ: ................................................	Vị trí:.................................................................
Năm SX:……………. Nước SX:....................

2. Thông số kỹ thuật chung

Khối lượng bản thân (kg):.............................

Kích thước bao (DxRxC) (mm):.....................

a) Động cơ

Động cơ đốt trong	Động cơ sử dụng xe chạy điện
Ký hiệu:.............................................................	Ký hiệu:.............................................................
Loại nhiên liệu sử dụng:.....................................	Điện áp:............................................................
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph):	Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/ph):
.........................................................................	.........................................................................

3. Thông số kỹ thuật đặc trưng

(Ghi theo từng loại xe máy chuyên dùng)

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

KIỂM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỈ HUY CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

CÁC THAY ĐỔI HÀNH CHÍNH
Ngày	Biển số đăng ký Ngày đăng ký

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ xe máy chuyên dùng

Mẫu số 06 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 17/09/2026

Thông tư 135/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 135/2026/TT-BQP

Mẫu số 05. Phiếu hồ sơ xe cơ giới

[ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN] [CƠ SỞ KIỂM ĐỊNH] -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../KĐ…	[Địa danh], ngày …. tháng... năm 20…

PHIẾU HỒ SƠ XE CƠ GIỚI

1. Thông tin quản lý

Biển số:.......................................................	Ngày ĐK/Ngày ĐK lần đầu:...........................
Nguồn gốc xe:………. Số GCN NK/Số phiếu:…..	Ngày cấp:....................................................
Đơn vị (doanh nghiệp):.................................	Điện thoại:...................................................
Địa chỉ:.............................................................................................................................................
Tình trạng PT khi lập hồ sơ: (Mới 100%, Đã qua sử dụng) ..............................................	Tình trạng cải tạo: (Cải tạo, CĐ công năng) ……………………………………………..
Loại phương tiện: (ghi theo tên loại PT chi tiết)...................................................................	Mã số VIN: (phần đầu số VIN).......................
Nhãn hiệu:...................................................	Số loại/Tên thương mại:...............................
Số khung: ...................................................	Vị trí:...........................................................
Số động cơ: ................................................	Vị trí:...........................................................
Năm SX:……………. Nước SX:....................	Năm hết niên hạn sử dụng:...........................

2. Thông số kỹ thuật chung

Kích thước bao (DxRxC) (mm):.....................	Kích thước lòng thùng xe (mm):……(1)…….
Công thức bánh xe:......................................	Vết bánh xe (mm):........................................
Chiều dài cơ sở (mm): .................................	Số người CP chở (ngồi/đứng/nằm):..............
Khối lượng bản thân (kg):.............................	Khối lượng kéo theo TGGT/TK (kg):..............
KL hàng CC theo thiết kế (kg):......................	KL hàng CC cho phép TGGT (kg):................
KL toàn bộ theo thiết kế (kg):…(2)……..…	KL toàn bộ cho phép TGGT (kg):….(2)….…

3. Động cơ

Ký hiệu:.......................................................	Loại động cơ:...............................................
Loại nhiên liệu sử dụng:...............................	Tiêu chuẩn khí thải: (EURO 2, 3, 4, 5):…(3)..
Loại xe Hybrid:.............................................	Thể tích làm việc (cm³):................................
Công suất lớn nhất/Vòng quay (kW/v/p

MỚI Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ xe cơ giới

Mẫu số 05 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL MỚI Ban hành 17/09/2026

Thông tư 135/2026/TT-BQP

Căn cứ: Thông tư 135/2026/TT-BQP

Mẫu 9. Phiếu sức khỏe tuyển dụng

...
...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4×6 cm

PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG
(Sử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo
sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Ngày...tháng... năm...

Người khai ký tên

II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC...Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
- Thị lực Mắt - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../...; Có kính: MP.../...; MT .../...
- Thính lực TMH - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận		Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ...

Ngày... tháng... năm...

Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu sức khỏe tuyển dụng

Mẫu số 9 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Mẫu 7. Phiếu phúc tra sức khỏe

...
...
_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4×6 cm

PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE
(Sử dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo
sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ:...Năm sinh:...
Nơi đăng ký thường trú:...
Chỗ ở hiện nay của gia đình:...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của đơn vị

Xác nhận tiền sử bệnh
của cơ quan quân y

Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên

II. KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
Mắt - Thị lực - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...
TMH - Thính lực - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận		Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ...

Ngày... tháng... năm...

Chủ tịch Hội đồng
(ký tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu phúc tra sức khỏe

Mẫu số 7 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Mẫu 6. Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự

...
...
_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4×6 cm

PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ:...Năm sinh:...
Nơi đăng ký thường trú:...
Chỗ ở hiện nay của gia đình:...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của đơn vị

Xác nhận tiền sử bệnh
của cơ quan quân y

Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên

II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
- Thị lực Mắt - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...
- Thính lực TMH - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
KẾT LUẬN: - Cận thị: ...; Chiều cao (ghi bằng chữ):...cm; Cân nặng:...kg - Phân loại: Sức khỏe loại ...(Bằng chữ: ...); Lý do: ...

Ngày... tháng... năm...

Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự

Mẫu số 6 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Mẫu 5. Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4 x 6 cm

PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...

Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...

Họ và tên bố:...Năm sinh:...

Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...

Nơi đăng ký thường trú: ...

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình:...

Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch

của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh

của y tế cơ sở

Ngày...tháng... năm...

Người khai ký tên

II. KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...

CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...

- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...

- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC...Nitrit...

Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...

Test Ma tùy tổng hợp...

- X-quang tim phổi: ...

- Siêu âm bụng tổng quát: ...

- Điện tim: ...

- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
Mắt - Thị lực - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...
TMH - Thính lực - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
KẾT LUẬN: - Cận thị: ...; Chiều cao (ghi bằng chữ):...cm; Cân nặng:...kg - Phân loại: Sức khỏe loại ...(Bằng chữ: ...); Lý do: ...

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự

Mẫu số 5 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự

...
...
_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

TỔNG LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...
Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...
Họ và tên bố:...Năm sinh:...
Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...
Nơi đăng ký thường trú: ...
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình:...
Bản thân:...
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác nhận lý lịch Xác nhận tiền sử bệnh Ngày...tháng... năm...
của đơn vị của cơ quan quân y Người khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...
CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...
- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...
- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC...Nitrit...
Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...
Test Ma túy tổng hợp...
- X-quang tim phổi: ...
- Siêu âm bụng tổng quát: ...
- Điện tim: ...
- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
Mắt - Thị lực - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...

TMH - Thính lực - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.

Răng hàm mặt
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.

Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận		Sức khỏe loại:...(bằng chữ...); Lý do: ...

Ngày... tháng... năm...

Chủ tịch Hội đồng
(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Mẫu số 4 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

...
...
_______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4x6 cm

PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

I. SƠ YẾU LÝ LỊCH

Họ và tên: ...Ngày, tháng, năm sinh:...Giới tính:...

Số CCCD*:...Nghề nghiệp:...Dân tộc:...

Họ và tên bố:...Năm sinh:...

Họ và tên mẹ: ...Năm sinh: ...

Nơi đăng ký thường trú: ...

Chỗ ở hiện nay của gia đình: ...

Tiền sử bệnh tật:

Gia đình:...

Bản thân:...

Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.

Xác nhận lý lịch
của địa phương

Xác nhận tiền sử bệnh
của y tế cơ sở

Ngày...tháng... năm...
Người khai ký tên

II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ

1. Xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: HC... HST... TC... BC...

CTBC: N...L...M...E...B...; Nhóm máu...

- Sinh hóa: AST... ALT... Ure... Creatinin... Đường máu...

- Miễn dịch: HBsAg... Anti-HCV... HIV...

- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng... pH... BC... HC... Nitrit...

Protein...Glucose...Cetonic... Bilirubin... Urobilinogen...

Test Ma túy tổng hợp...

- X-quang tim phổi: ...

- Siêu âm bụng tổng quát: ...

- Điện tim: ...

- Các XN khác (nếu có): ...

2. Khám lâm sàng và kết luận

Chỉ tiêu	Điểm	Lý do	BS, YS khám (ký, họ tên)
Thể lực		Chiều cao: ...cm; Cân nặng: ... kg; Chỉ số BMI: ...; Vòng ngực TB:...cm
Mắt - Thị lực - Bệnh lý		Không kính: MP.../...; MT .../... ; Có kính: MP.../...; MT .../...
TMH - Thính lực - Bệnh lý		Nói thường: TP ... m; TT ... m; Nói thầm: TP... m; TT ... m.
Răng hàm mặt
Nội khoa - M, HA - Bệnh lý		M: ... lần/phút; HA: .../... mmHg.
Thần kinh
Tâm thần
Ngoại khoa
Da liễu
Sản phụ khoa (nữ)
Kết luận		Sức khỏe loại:...(bằng chữ:...); Lý do: ...

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự

Mẫu số 3 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 09/10/2025

Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Căn cứ: Văn bản hợp nhất 88/VBHN-BQP

Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Danh sách biểu mẫu