Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 04. Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận kiểm định viên, Thẻ kiểm định viên

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng nhận kiểm định viên, Thẻ kiểm định viên

Kính gửi: .......................................................................

Họ và tên:..........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................

Cấp bậc: .................................; Chức vụ:..........................................................................

Đơn vị:...............................................................................................................................

Nơi thường trú:...................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi đã có Thẻ kiểm định viên số: ........................................; Cấp ngày:...............................

Thực hiện các công việc sau:

1. Kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới;

2. Kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng;

3. Kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Lý do xin cấp lại thẻ kiểm định viên: ...................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị Cục trưởng Cục Xe máy - Vận tải xét cho tôi được cấp lại Thẻ kiểm định viên để thực hiện nhiệm vụ.

Tôi xin trân thành cảm ơn./.

Mẫu số 02-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1) ………………………………………

Tên tôi là: ……………………… Năm sinh:..........................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)………………………………………………..

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ...............................................................................

.................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: ………………….; sinh năm: …………; Nam, nữ:..............

Ngày tuyển dụng: …/…/…; ngày nhập ngũ: …/…/…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ......../............../......................; ngày tái ngũ: ........../............./...........

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……./……./………

Tổng số thời gian công tác: ……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội……..năm …….tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2)......................................................................................

.................................................................................................................................

Từ trần ........ ngày…….tháng…….năm………tại xã (phường)…………[32] ………. tỉnh (thành phố)………………………………………………….

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) ………… theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm: ...........................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh.

Mẫu số 01-NĐ159-11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 159/2006/NĐ-CP ngày 28/12/2006 và Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ

Kính gửi: (1) ………………………………………

Tên tôi là: ………………………………………Nam, nữ:........................

ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………..

Quê quán: ...........................................................................................................

Nơi thường trú: ...................................................................................................

Ngày tuyển dụng: …/…/….....; ngày nhập ngũ: …/…/...…

Ngày phục viên, xuất ngũ: ......../......./........; ngày tái ngũ: ........../............./...........

Ngày phục viên, xuất ngũ; thôi việc; chuyển ngành (đối với đối tượng chuyển ngành hoặc chuyển sang CNVCQP); hoặc chấp hành xong án tù giam (đối với đối tượng bị tù giam); hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh: ……./……./………

Tổng số thời gian công tác: ……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội…….. năm …….tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc trước khi bị tòa kết án tù giam: .......................................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2)...............................................................................

Giấy tờ kèm theo gồm: ...........................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 159/2006/NĐ-CP, Nghị định số 11/2011/NĐ-CP.

Ghi chú:

(1)- Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú

(2)- Phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh; chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………………

Năm sinh:.........................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ..................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ................................................................................

.................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: …………………………; sinh năm: …….; Nam, nữ:.........

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …… tháng….năm… Tái ngũ: ngày ……. tháng …….năm…đơn vị (c,d,e,f)…………………….

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……………………………….

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f….): ......................................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/……… đến………../...................

Địa bàn chiến đấu ([29]tỉnh):..................................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) ......................................................................................

.................................................................................................................................

Từ trần ….. ngày …. tháng ….. năm …….. tại.........................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) …………………. theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:.................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………Bí danh: …………..Nam, nữ:.....................

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu):.....................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:………/………./……… Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...................................................................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …..tháng……năm........... ;

Tái ngũ: ngày ……. tháng ……….năm………, đơn vị (c,d,e,f)..............................

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh:……../……./……………

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f….): ..............................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/….. đến………/....................

Địa bàn chiến đấu ([28] tỉnh):..............................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam:........................................................................................................................

....................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2).................................................................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT:.................

Giấy tờ kèm theo gồm:...................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 16. Đơn đề nghị tạm dừng/hủy tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tạm dừng/hủy tài khoản truy cập Cổng thông

tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển

Tên doanh nghiệp: ………………………………………………..…………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..E-mail: ………………..

Ngành nghề đăng ký kinh doanh: …………………………………………...

Số giấy phép đăng ký kinh doanh: ……Ngày cấp: ………Cơ quan cấp:

……………………………………………………………………………….

Đề nghị Biên phòng cửa khẩu cảng ...(2)... tạm dừng (hủy) tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển đối với:

- Ông (bà): ......................................................................................................

- Chức vụ: .......................................................................................................

- Số CMND/Hộ chiếu: ....................................................................................

Là cán bộ thuộc:.......................................(3)..................................................

- Tên truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển:.............

.........................................................................................................................

Lý do:...............................................................................................................

....................................................................................................................../.

Ghi chú:

- (1) Địa danh;

- (2) Tên đơn vị BPCK cảng thực hiện thủ tục biên phòng điện tử cảng biển.

- (3) Tên doanh nghiệp đề nghị tạm dừng (hủy) tài khoản truy cập Cổng thong tin.

Mẫu số 12. Đơn đề nghị cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin

thủ tục biên phòng điện tử cảng biển

Tên doanh nghiệp: ………………………………………………..…………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..E-mail: ………………..

Ngành nghề đăng ký kinh doanh: …………………………………………...

.........................................................................................................................

Số giấy phép đăng ký kinh doanh: ……ngày cấp:...………cơ quan cấp:.....

……………………………………………………………………………….

Người chịu trách nhiệm khai báo thủ tục biên phòng điện tử cảng biển:

- Họ và tên:......................................................................................................

- Chức vụ:.......................................................................................................

- Số CMND/Hộ chiếu: .........................Ngày cấp: ........Cơ quan cấp: ...........

- Địa chỉ liên hệ: .............................................................................................

- Điện thoại: ...................... Fax: ..............Email: .......................................

- Thông tin đăng ký sử dụng chữ ký số:

+ Tổ chức cung cấp dịch vụ chữ ký số: .........................................................

+ Cơ quan, tổ chức được cấp chứng thư số: ...................................................

.........................................................................................................................

+ Thời hạn có hiệu lực của chứng thư số:.......................................................

.........................................................................................................................

+ Dữ liệu để kiểm tra chữ ký số: ....................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Đề nghị được cấp tài khoản truy cập Cổng thông tin thủ tục biên phòng điện tử cảng biển tại cửa khẩu cảng : ..........(2)................ và cam kết chấp hành đúng các quy định của Quyết định số 10/2016/QĐ-TTg, ngày 03 tháng 3 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện thủ tục biên phòng điện tử cảng biển, Thông tư số /2016/TT-BQP, ngày tháng năm 2016 của Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện Quyết định số 10/2016/QĐ-TTg, ngày 03 tháng 3 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ về thủ tục biên phòng điện tử cảng biển và các quy định của pháp luật liên quan./.

Mẫu 8. Đơn đề nghị giám định sức khỏe

...
...

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc giám định sức khỏe trong⁵² ...

Kính gửi: ⁵³ ...

Họ và tên*: ...Giới tính:... Dân tộc:...

Ngày, tháng, năm sinh*: ...

Số CCCD*:... Ngày cấp:...Nơi cấp:...

Nghề nghiệp:...

Đơn vị: ...

Nơi đăng ký thường trú: ...

Chỗ ở hiện nay: ...

Số điện thoại liên hệ: ...

Ngày .../.../..., tôi nhận được kết quả khám sức khỏe/phúc tra sức khỏe là
..., không đạt tiêu chuẩn sức khỏe trong
...

Đề nghị cơ quan, đơn vị giải quyết cho tôi được giám định sức khỏe để xác định chính xác tình trạng sức
khỏe bản thân, làm cơ sở đối chiếu với tiêu chuẩn sức khỏe trong ...

Trân trọng cảm ơn./.

..., ngày...tháng...năm...

NGƯỜI VIẾT ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

⁵² Bổ sung thông tin: nghĩa vụ quân sự; tuyển sinh quân sự; đào tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ;
tuyển dụng QNCN, CN&VCQP.

⁵³ Đơn vị tổ chức khám sức khỏe/khám phúc tra sức khỏe

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN TUYỂN DỤNG

Quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng

Kính gửi: ...(1)

Họ và tên:...Nam, Nữ: ...

Ngày sinh: ...Dân tộc:...Tôn giáo: ...

Quê quán: ...

Hộ khẩu thường trú: ...

Chỗ ở hiện nay: ...

Điện thoại liên lạc: ...

Trình độ đào tạo:...Ngành nghề đào tạo: ...

Lương đang hưởng: Bảng lương...;ngạch (hạng) ...

bậc: ...; hệ số:...; Nhận ngày...tháng ...năm ...

Sau khi nghiên cứu điều kiện, tiêu chuẩn tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng của đơn vị, tôi thấy có đủ điều kiện để tham dự kỳ xét tuyển. Vì vậy, tôi làm đơn xin được tuyển dụng...(2).

Nếu trúng tuyển, tôi xin chấp hành các quy định của pháp luật và của cơ quan có thẩm quyền tuyển dụng.

Tôi gửi kèm theo đơn này hồ sơ xin tuyển dụng:

1. Bản sơ yếu lý lịch tự thuật hoặc lý lịch cán bộ, công chức, viên chức.
2. Bản sao giấy khai sinh.
3. Bản sao có công chứng văn bằng, chứng chỉ và kết quả học tập, gồm...(3).
4. Giấy chứng nhận sức khỏe do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp.
5. 04 ảnh 4cm x 6cm và 02 phong bì ghi rõ địa chỉ liên lạc.
6. Bản sao các quyết định xếp lương, sổ BHXH và bản đánh giá, nhận xét đối với cán bộ, công chức, viên chức.

Tôi cam đoan hồ sơ xin tuyển dụng của tôi là đúng sự thật. Nếu sai sự thật thì kết quả tuyển dụng của tôi sẽ bị cơ quan có thẩm quyền tuyển dụng hủy bỏ và tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ghi chú:

(1) Ghi tên đơn vị tuyển dụng;
(2) Ghi xin tuyển dụng QNCN hoặc CNQP hoặc VCQP;
(3) Ghi rõ tên văn bản kèm theo.

..., ngày...tháng...năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN TỰ NGUYÊN

Phục vụ quân đội theo chế độ quân nhân chuyên nghiệp, công nhân quốc phòng và viên chức quốc phòng

Kính gửi: ...(1)

Họ và tên:...Nam, Nữ: ...

Ngày sinh:...Dân tộc:...Tôn giáo: ...

Quê quán: ...

Nơi ở hiện nay: ...

Nhập ngũ:...; tuyển chọn (từ SQ, QNCN, HSQ-BS, CN và VCQP): ...

Tuyển dụng (từ CB, CC, VC và công dân ngoài Quân đội): ...

Cấp bậc: ...

Chức vụ (SQ), Chức danh đảm nhiệm (QNCN, HSQ-BS): ...

Vị trí việc làm (CNQP), Chức danh nghề nghiệp (VCQP): ...

Đơn vị đang công tác: ...(1)

Trình độ đào tạo:...Ngành nghề đào tạo: ...

Lương đang hưởng (SQ, QNCN, CN và VCQP):

Bảng lương:...; nhóm (QNCN, CNQP):...; hạng (VCQP): ...

bậc: ...; hệ số:...; Nhận ngày...tháng...năm ...

Sau khi nghiên cứu điều kiện, tiêu chuẩn tuyển chọn quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng tại Thông tư số 241/2017/TT-BQP 29 tháng 9 năm 2017 của Bộ Quốc phòng; tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị cấp ủy, chỉ huy các cấp xét duyệt cho tôi được chuyển sang phục vụ Quân đội theo chế độ ... (2).

Nếu được cấp có thẩm quyền xét duyệt, quyết định chuyển sang phục vụ Quân đội theo chế độ ...(2), tôi xin chấp hành nghiêm quy định của pháp luật, kỷ luật và chế độ quy định của Quân đội./.

Ý KIẾN CỦA CHỈ HUY ĐƠN VỊ

(Cấp trung đoàn và tương đương ký tên đóng dấu)

..., ngày...tháng...năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)

Ghi chú:

- (1) Ghi từ cấp c,d trở lên;
- (2) Ghi chế độ QNCN hoặc CNQP hoặc VCQP.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN
Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)...

Tên tôi là: ...Năm sinh:...

Quê quán:...

Nơi thường trú:...

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ...

Thân nhân của đối tượng gồm: ...

Họ và tên đối tượng: ...; sinh năm: ...; Nam, nữ:...

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày... tháng...năm...Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày ... tháng...năm... Tái ngũ: ngày ... tháng ...năm...đơn vị (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ: ngày ... tháng ... năm...

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f...): ...

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng.../... đến.../...

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh):...

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:...năm...tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ... năm...tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) ...

Từ trần ... ngày ... tháng ... năm ... tại...

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) ... theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:...

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

..., ngày ... tháng ... năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)...

Tên tôi là: ...Bí danh: ...Nam, nữ:...

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu):...

Ngày, tháng, năm sinh:.../.../... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...

Quê quán:...

Nơi thường trú:...

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày... tháng...năm...Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày ...tháng...năm... ;

Tái ngũ: ngày ... tháng ...năm..., đơn vị (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ: ngày ... tháng ... năm...

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh:.../.../...

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f...): ...

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng.../... đến.../...

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh):...

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:...năm...tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ... năm...tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam:...

Đã được hưởng chính sách: (2)...

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT:...

Giấy tờ kèm theo gồm:...

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

..., ngày ... tháng ... năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.
(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.