Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ một lần (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………………

Năm sinh:.........................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ..................................................................

Thân nhân của đối tượng gồm: ................................................................................

.................................................................................................................................

Họ và tên đối tượng: …………………………; sinh năm: …….; Nam, nữ:.........

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …… tháng….năm… Tái ngũ: ngày ……. tháng …….năm…đơn vị (c,d,e,f)…………………….

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……………………………….

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f….): ......................................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/……… đến………../...................

Địa bàn chiến đấu ([29]tỉnh):..................................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) ......................................................................................

.................................................................................................................................

Từ trần ….. ngày …. tháng ….. năm …….. tại.........................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) …………………. theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:.................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.