Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 37/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ

Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)………………………………………………………….

Tên tôi là: ……………………………Bí danh: …………..Nam, nữ:.....................

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu):.....................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:………/………./……… Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...................................................................................................

Quê quán:.................................................................................................................

Nơi thường trú:.........................................................................................................

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày…… tháng…….năm…………….Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)………………………………………………

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày …..tháng……năm........... ;

Tái ngũ: ngày ……. tháng ……….năm………, đơn vị (c,d,e,f)..............................

Phục viên, xuất ngũ: ngày …… tháng ………. năm……….

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh:……../……./……………

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f….): ..............................................

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng……/….. đến………/....................

Địa bàn chiến đấu ([28] tỉnh):..............................................................................

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:……..năm…….tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội …….. năm………….tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam:........................................................................................................................

....................................................................................................

Đã được hưởng chính sách: (2).................................................................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT:.................

Giấy tờ kèm theo gồm:...................................................................................

.................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.