Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ một lần (Mẫu số 02 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN
Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)...

Tên tôi là: ...Năm sinh:...

Quê quán:...

Nơi thường trú:...

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ...

Thân nhân của đối tượng gồm: ...

Họ và tên đối tượng: ...; sinh năm: ...; Nam, nữ:...

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày... tháng...năm...Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày ... tháng...năm... Tái ngũ: ngày ... tháng ...năm...đơn vị (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ: ngày ... tháng ... năm...

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (c,d,e,f...): ...

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng.../... đến.../...

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh):...

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:...năm...tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ... năm...tháng.

Đã được hưởng chế độ: (2) ...

Từ trần ... ngày ... tháng ... năm ... tại...

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, giải quyết chế độ một lần cho ông (bà) ... theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP.

Giấy tờ kèm theo gồm:...

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai nêu trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

..., ngày ... tháng ... năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.

(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.