Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 02/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Theo Nghị định số 23/2012/NĐ-CP ngày 03/4/2012 của Chính phủ

Kính gửi: (1)...

Tên tôi là: ...Bí danh: ...Nam, nữ:...

Thuộc đối tượng (quân nhân, cơ yếu):...

Ngày, tháng, năm sinh:.../.../... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)...

Quê quán:...

Nơi thường trú:...

Nhập ngũ, tuyển dụng: ngày... tháng...năm...Đơn vị, cơ quan khi nhập ngũ, tuyển dụng (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ; chuyển ngành; thôi việc: ngày ...tháng...năm... ;

Tái ngũ: ngày ... tháng ...năm..., đơn vị (c,d,e,f)...

Phục viên, xuất ngũ: ngày ... tháng ... năm...

Ngày chấp hành xong án tù giam đối với đối tượng bị tù giam; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh:.../.../...

Đơn vị trực tiếp tham gia chiến đấu (cấp d, e, f...): ...

Thời gian trực tiếp tham gia chiến đấu: từ tháng.../... đến.../...

Địa bàn chiến đấu (huyện, tỉnh):...

Tổng số thời gian công tác có đóng BHXH:...năm...tháng; trong đó thời gian phục vụ quân đội ... năm...tháng.

Cấp bậc, chức vụ, cơ quan, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, thôi việc; hoặc chuyển về trung tâm điều dưỡng thương binh; hoặc bị tòa kết án tù giam:...

Đã được hưởng chính sách: (2)...

Đã được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hoặc chưa được hưởng chế độ BHYT:...

Giấy tờ kèm theo gồm:...

Tôi làm đơn này đề nghị các cấp xem xét, quyết định cho tôi được hưởng chế độ hưu trí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 23/2012/NĐ-CP của Chính phủ.

..., ngày ... tháng ... năm...

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) - Ủy ban nhân dân xã, phường nơi thường trú.
(2) - Ghi rõ: phục viên, xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, mất sức lao động, hưu trí.