Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 05. Phiếu kiểm tra phanh trên đường của xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH TRÊN ĐƯỜNG
CỦA XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại phương tiện: Năm, nước sản xuất:

Nhãn hiệu:

Số khung:

Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

KIỂM TRA HIỆU QUẢ PHANH

1. Phanh chính:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử: ........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: ……m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

2. Phanh phụ:

a. Điều kiện thử:

- Độ dốc thử: ……%

- Tốc độ thử:........ km/h

b. Kết quả kiểm tra:

- Khoảng cách dừng: …… m

- Khả năng giữ xe đứng yên ngang dốc:  Đạt yêu cầu  Không đạt yêu cầu

3. Kết luận chung:

 Đạt yêu cầu (Ban hành kèm theo Thông tư số 47/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

Mẫu số 04. Phiếu kiểm tra phanh, trượt ngang của xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy) ngoài cơ sở đăng kiểm

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM TRA PHANH, TRƯỢT NGANG

(mã số cơ sở)

Ngày kiểm tra: Biển số đăng ký: Kiểm tra lần:

Chủ xe:  Lần đầu

Số điện thoại:

 Định kỳ

THÔNG TIN CHUNG

Loại PT: Năm, nước SX:

Nhãn hiệu:

Số khung: Tên thương mại:

Số động cơ:

Mã kiểu loại:

NỘI DUNG KIỂM TRA

I. Kiểm tra hiệu quả phanh.

1. Phanh chính:

- Tốc độ thử:........km/h

- Kết quả kiểm tra:

+ Quãng đường phanh: …………………m

+ Hành lang phanh: ……………………m

2. Phanh đỗ (kiểm tra trên đường hoặc trên dốc)

a) Kết quả kiểm tra trên đường: (tốc độ xe khi kiểm tra: 15 (km/h))

- Quãng đường phanh: …… …m

- Hành lang phanh:................m

b) Kết quả kiểm tra trên dốc (độ dốc 20%)

- Phanh đỗ giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

- Phanh đỗ không giữ được xe đứng yên trên mặt dốc: 

II. Kiểm tra độ trượt ngang của bánh xe dẫn hướng

1. Kết quả kiểm tra:................

2. Kết luận:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

III. Kết luận chung:  Đạt yêu cầu

 Không đạt yêu cầu

ĐKV kiểm tra (Ký, ghi rõ họ tên) Lãnh đạo bộ phận kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 03: Phiếu kiểm định dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM
(mã số cơ sở)

PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÔ TÔ,
XE GẮN MÁY

Ngày kiểm định:

Số phiếu(1):

Chủ xe:

Số điện thoại

Biển số đăng ký:

 Lần đầu

 Định kỳ

Kiểm định lần:

THÔNG TIN CHUNG

Loại PT:

Nhãn hiệu / Tên thương mại:

Năm, nước SX: Mã kiểu loại:

Số khung:

Số động cơ:

Cho phép tự động hóa:  Một phần/ Toàn phần Sử dụng năng lượng sạch, năng lượng xanh, thân thiện môi trường: 

Số seri TB khí thải: T.gian kt:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Hạng mục không đạt (nếu có):

………………………………………………………………………….

Kết luận chung:  Đạt yêu cầu /  Không đạt yêu cầu

GCN có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Lãnh đạo cơ sở đăng kiểm

(Ký, ghi rõ họ tên) Ảnh tổng thể xe chiếm Ả ể ố

Thời gian in: Mã kiểm tra:

(1) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

Mẫu số 02. Phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)

PHIẾU KIỂM ĐỊNH
XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Chủ xe:

Số điện thoại:

Lần đầu Địa điểm kiểm tra:

Kiểm định lần:

Tại cơ sở đăng kiểm Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Loại xe máy chuyên dùng:

Nhãn hiệu/Tên thương mại:

Số quản lý:

Mã kiểu loại:

Năm sản xuất: Số động cơ:

Nước sản xuất Số khung:

Hướng dẫn ghi:

(*) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

(1) Ghi "Đ" nếu đạt yêu cầu, "KĐ" nếu không đạt yêu cầu, ghi "/" nếu không áp dụng;

(2) Ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu;

(3) Ghi nhận vào biên bản kiểm tra, đánh giá theo mẫu 05 quy định tại Phụ lục này và lưu cùng phiếu kiểm định;

(4) Không áp dụng với xe sử dụng nhiên liệu điêzen có cơ cấu tăng ga tự động theo tải và các xe có thiết kế đầu ra của ống xả không phù hợp với đầu lấy mẫu của thiết bị đo,

(5) Kết quả kiểm tra của thiết bị kiểm tra phải được in và lưu cùng phiếu kiểm định.

Mẫu số 01. Phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM

PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

(MÃ SỐ)

Ngày kiểm định:

Chủ xe:

Số điện thoại:

 Lần đầu Địa điểm kiểm định

 Định kỳ

 Kinh doanh vận tải

 Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Nhóm PT:

Loại PT:

Nhãn hiệu/Tên thương mại: Mã kiểu loại:

Số khung: Năm, nước SX:

Số động cơ:

Chỉ số đồng hồ công-tơ-mét:

Cho phép tự động hóa:  Một phần /  Toàn phần Sử dụng năng lượng sạch, xanh, thân thiện môi trường: 

Số seri TB trượt ngang: T.gian kt:

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Công đoạn 1: (Kết luận: ghi Đạt hoặc Không đạt)

(Họ và tên đăng kiểm viên kiểm tra)

VD: Nguyễn Văn A VD: Trần Văn B

oạn 3: VD: Không đạt

Công đoạn 4: … ...

Công đoạn 5: ... ...

Hạng mục không đạt (nếu có): (ghi rõ các hạng mục không đạt) Thời gian in: Mã kiểm tra:

Kết luận chung:  Đạt yêu cầu /  Không đạt yêu cầu

Chu kỳ kiểm định …. (tháng) GCN có hiệu lực đến hết ngày: …/…/…

Ảnh tổng thể xe chiếm Ảnh biển số đăng ký của xe Lã h đ bộ hậ kiể địh

(1) Số phiếu kiểm định phải theo thứ tự tăng dần, phù hợp với thời gian thực hiện kiểm định phương tiện trong năm.

Mẫu số 03. Phiếu kiểm soát dùng cho xe mô tô, xe gắn máy

Ngày …… tháng … năm 20……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Biển số đăng ký: .........................

PHIẾU KIỂM SOÁT KIỂM ĐỊNH KHÍ THẢI

KĐ lần đầu

KĐ định kỳ

Địa điểm kiểm tra: Tại cơ sở đăng kiểm Ngoài cơ sở đăng kiểm Chủ xe……………………………………………. Số điện thoại…………………………….

Hướng dẫn ghi:

(1): Số phiếu được lấy theo số thứ tự xe mô tô, xe gắn máy vào kiểm định trong ngày.

CHU KỲ KIỂM ĐỊNH

CHU KỲ KIỂM ĐỊNH

1. Nguyên tắc xác định chu kỳ kiểm định a) Năm sản xuất của xe được sử dụng làm căn cứ để xác định chu kỳ kiểm định.

Ví dụ: xe cơ giới có năm sản xuất 2025 thì:

- Đến hết 31/12/2027 được tính là đã sản xuất đến (trong thời gian) 2 năm (2027 - 2025 = 02 năm).

- Từ 01/01/2028 được tính là đã sản xuất trên 2 năm (2028 - 2025 = 03 năm).

b) Xe cơ giới kiểm định lần tiếp theo có thời hạn kiểm định tính theo chu kỳ định kỳ nhỏ hơn thời hạn kiểm định của chu kỳ kiểm định lần gần nhất trước đó thì thời hạn kiểm định cấp lần tiếp theo được cấp bằng với thời hạn kiểm định của chu kỳ kiểm định lần gần nhất trước đó tương ứng với "Loại phương tiện" trong Bảng chu kỳ kiểm định nhưng tính từ ngày kiểm định cấp chu kiểm định lần gần nhất trước đó.

Ví dụ: xe ô tô đến 08 chỗ (không kể chỗ của người của lái xe) không kinh doanh vận tải kiểm định và cấp chu kỳ đầu ngày 10/05/2025 được cấp giấy chứng nhận kiểm định với chu kỳ là 36 tháng, hạn kiểm định đến ngày 09/05/2028; đến ngày 20/05/2025 xe đến kiểm định lại để cấp giấy chứng nhận kiểm định tương ứng với xe kinh doanh vận tải thì thời hạn kiểm định được cấp như sau:

Chu kỳ kiểm định lần đầu của xe đến 08 chỗ (không kể chỗ của người lái xe) có kinh doanh vận tải là 24 tháng được tính từ ngày kiểm định và cấp chu kỳ đầu là ngày 10/05/2025, do đó thời hạn kiểm định được cấp cho xe là:09/05/2027.

2. Bảng chu kỳ kiểm định

Hướng dẫn thực hiện:

(1) Chu kỳ đầu áp dụng như sau:

- Xe cơ giới, xe máy chuyên dùng thuộc đối tượng miễn kiểm định lần đầu;

- Xe ô tô, rơ moóc, sơ mi rơ moóc, xe chở người bốn bánh có gắn động cơ, xe chở hàng bốn bánh có gắn động cơ, xe máy chuyên dùng chưa qua sử dụng thuộc đối tượng kiểm định lần đầu (có năm sản xuất đến năm được cấp giấy chứng nhận kiểm định lần đầu dưới 03 năm (năm sản xuất cộng 02 năm));

(2) Áp dụng đối với xe kiểm định định kỳ; xe không thuộc đối tượng được áp dụng chu kỳ đầu;

(3) Áp dụng đối với xe cơ giới có cải tạo là xe cơ giới thực hiện cải tạo chuyển đổi công năng hoặc thay đổi một trong các hệ thống: lái, phanh (trừ trường hợp lắp thêm bàn đạp phanh phụ).

(4) 60 tháng tính từ ngày xuất xưởng xe mô tô, xe gắn máy. Trường hợp xe mô tô, xe gắn máy trong cơ sở dữ liệu không có thông tin về ngày xuất xưởng thì tính từ ngày 31 tháng 12 của năm sản xuất xe.

Mẫu số 02. Phiếu kiểm soát dùng cho xe máy chuyên dùng.

Ngày …… tháng … năm 20……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số phiếu(1): …..............................

Biển số đăng ký: .........................

PHIẾU KIỂM SOÁT KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG

Miễn KĐ

KĐ lần đầu

KĐ định kỳ

Kiểm định để cấp GCN kiểm định theo thời hạn của Chứng nhận đăng ký xe tạm thời

Địa điểm kiểm tra:

 Ngoài cơ sở đăng kiểm

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Ký và ghi rõ họ tên) (1): Số phiếu là số thứ tự xe máy chuyên dùng kiểm định trong năm đối với trường hợp kiểm định/số thứ tự của xe máy chuyên dùng được miễn kiểm định trong ngày đối với trường hợp miễn kiểm định lần đầu theo cấu trúc sau:

Hướng dẫn ghi:

- "XXX/KĐ" đối với xe máy chuyên dùng kiểm định; Ví dụ: 001/KĐ

- "XXX/CM" đối với xe máy chuyên dùng được cấp miễn kiểm định lần đầu; Ví dụ: 999/CM Trong đó:

- "XXX" gồm 03 ký tự bằng số theo thứ tự của xe máy chuyên dùng vào kiểm định/thứ tự xe máy chuyên dùng được cấp miễn kiểm định trong ngày;

- "KĐ" là ký hiệu đối với hồ sơ của xe máy chuyên dùng kiểm định;

- "CM" là ký hiệu đối với hồ sơ của xe máy chuyên dùng được cấp miễn kiểm định lần đầu.

Mẫu số 01. Phiếu kiểm soát dùng cho xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)

Ngày …… tháng … năm 20……

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số phiếu(1): …..............................

Biển số đăng ký: .........................

PHIẾU KIỂM SOÁT KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI

Miễn KĐ

KĐ lần đầu

KĐ định kỳ

Kiểm định để cấp GCN kiểm định theo thời hạn của Chứng nhận đăng ký xe tạm thời

Địa điểm kiểm tra:

 Tại cơ sở đăng kiểm

 Ngoài cơ sở đăng kiểm

Chủ xe……………………………………………. Số điện thoại…………………………….

- Thiết bị ghi nhận hình ảnh người lái xe:

 Không

4. Cấp lại giấy chứng nhận kiểm định, tem kiểm định

Mất (Tem GCN)

Hư hỏng (Tem

GCN)

 Sai thông tin

5. Trả kết quả kiểm định

Giấy chứng nhận kiểm định

Tem kiểm định

Thông báo không đạt

Chủ xe

Người lập phiếu

(ký và ghi rõ họ tên)

(ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn ghi:

(1): Số phiếu là số thứ tự xe cơ giới vào kiểm định trong ngày đối với trường hợp kiểm định/số thứ tự của xe cơ giới được miễn kiểm định trong ngày đối với trường hợp miễn kiểm định lần đầu theo cấu trúc sau:

- "XXX/KĐ" đối với xe cơ giới kiểm định; Ví dụ: 001/KĐ.

- "XXX/CM" đối với xe cơ giới được cấp miễn kiểm định lần đầu; Ví dụ: 999/CM.

Trong đó:

- "XXX" gồm 03 ký tự bằng số theo thứ tự của xe cơ giới vào kiểm định/thứ tự xe cơ giới được cấp miễn kiểm định trong ngày;

- "KĐ" là ký hiệu đối với hồ sơ của xe cơ giới kiểm định;

- "CM" là ký hiệu đối với hồ sơ của xe cơ giới được cấp miễn kiểm định lần đầu.

Mẫu số 02. Phiếu lập hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý(1): ………………..

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÁY CHUYÊN DÙNG
THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:

Địa chỉ:

Biển số:

Ngày đăng ký:

Tình trạng PT:

Cải tạo:

Loại xe máy chuyên dùng(2):

Nhãn hiệu:

Tên thương mại:

Mã kiểu loại:

Mã số VIN:

Số khung:

Vị trí(3):

Số động cơ: Vị trí(3):

Nước sản xuất:

Năm sản xuất:

Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng(4):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN

Khối lượng bản thân (kg):

Kích thước bao (DxRxC) (mm):

Động cơ đốt trong

Động cơ điện

- Ký hiệu, loại động cơ:

- Ký hiệu, loại động cơ:

- Loại nhiên liệu:

- Công suất lớn nhất (kW):

- Công suất lớn nhất/Tốc độ quay (kW/(rpm)): - Loại ắc quy/điện áp-dung lượng (V-kWh):

- Vận tốc di chuyển lớn nhất (km/h):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG(*)

Nơi dán bản chà số khung (6)

Nơi dán bản chà số động cơ

Người lập phiếu g y g Đại diện cơ sở đăng kiểm (Ký, ghi họ tên)

(Ký, ghi rõ họ tên)

(* ) Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu.

Hướng dẫn cách ghi:

(1) Số quản lý: là số của hồ sơ phương tiện cũng là số quản lý phương tiện của cơ sở đăng kiểm. Số quản lý Hồ sơ phương tiện cấp từ ngày Thông tư này có hiệu lực được lấy tiếp theo số quản lý Hồ sơ phương tiện đã cấp trước ngày Thông tư này có hiệu lực.

a) Mỗi xe máy chuyên dùng được cấp một "Số quản lý hồ sơ phương tiện" duy nhất và không thay đổi trong suốt quá trình sử dụng;

b) Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp theo nguyên tắc: mã số cơ sở đăng kiểm, số thứ tự xe máy chuyên dùng lập phiếu hồ sơ phương tiện khi cơ sở đăng kiểm thực hiện cấp miễn kiểm định lần đầu hoặc kiểm định lần đầu;

c) Cấu trúc của số quản lý hồ sơ phương tiện gồm 03 phần, trong đó:

- Phần 1: mã số cơ sở đăng kiểm;

- Phần 2: ký tự ngăn cách "-";

- Phần 3: gồm 05 ký tự bằng số thể hiện thứ tự của các xe cơ giới được cấp số quản lý hồ sơ phương tiện.

Ví dụ: 2904V-12345; 29060-012345

(2) Loại xe máy chuyên dùng: nhập theo tài liệu kỹ thuật. Trường hợp không có tài liệu kỹ thuật thì căn cứ theo TCVN 7772:2007 để xác định.

(3) Vị trí đóng số động cơ, số khung: mô tả vị trí số trên thân động cơ, trên khung quy ước theo chiều tiến của xe.

Ví dụ: phía sau - bên phải; phía trước - bên trái.

(4) Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng: nhập các ký hiệu nhận dạng (nhãn hiệu, số loại, số) đối với các thiết bị nâng của xe theo tài liệu kỹ thuật, hoặc đóng, gắn trên thiết bị.

(5) Phần thông số kỹ thuật đặc trưng: nhập các thông số theo tài liệu kỹ thuật vào thông số kỹ thuật đặc trưng của loại xe tương ứng trong.

Ví dụ: Máy đào bánh xích nhãn hiệu KOMATSU:

Kiểu gầu: Gầu nghịch

Bán kính đào lớn nhất: 11100 mm

Chiều cao đổ lớn nhất: 7110 mm

(6) Bản chà số động cơ, số khung: được chà trực tiếp. Đăng kiểm viên dán, ký giáp lai vào bản chà trên phiếu

Mẫu số 01. Phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý (1): ………………..

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE CƠ GIỚI
THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:

Địa chỉ:

Biển số: Ngày đăng ký:

Tình trạng PT:

Cải tạo:

Nhóm phương tiện:

Loại phương tiện:

Nhãn hiệu:

Tên thương mại:

Mã kiểu loại:

Mã số VIN (2):

Số khung:

Vị trí(3):

Số động cơ:

Vị trí(3):

Năm, nước sản xuất:

Niên hạn:

Sử dụng năng lượng sạch, năng lượng xanh, thân thiện môi trường:  Cho phép tự động hóa: Một phần  / Toàn phần 

THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI

Thông số kích thước, khối lượng cơ bản

Kích thước bao (DxRxC) (mm):

Kích thước lòng/bao thùng xe/ bao ngoài xi téc (mm) :

Công thức bánh xe:

Vết bánh xe trước/sau (mm):

Khoảng cách trục (mm):

Số người cho phép chở (ngồi/đứng/nằm): (không bao gồm người lái)

Khối lượng kéo theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg): /

Khối lượng bản thân (kg):

Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):

Khối lượng toàn bộ theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):

Động cơ đốt trong

Ký hiệu:

Loại động cơ:

Loại nhiên liệu:

Thể tích làm việc (cm³):

Xe hybrid(4)  Có sạc ngoài /  Không có sạc ngoài

Công suất lớn nhất/ tốc độ quay (kW/rpm):

Mô men xoắn lớn nhất/Tốc độ quay (N.m/rpm):

Đăng kiểm viên (ký, ghi rõ họ tên) Đại diện cơ sở đăng kiểm (ký tên và đóng dấu) (1) Số quản lý: là số của hồ sơ phương tiện cũng là số quản lý phương tiện của cơ sở đăng kiểm. Số quản lý Hồ sơ phương tiện cấp từ ngày Thông tư này có hiệu lực được lấy tiếp theo số quản lý Hồ sơ phương tiện đã cấp trước ngày Thông tư này có hiệu lực.

Hướng dẫn cách ghi:

1. Nguyên tắc cấp số quản lý hồ sơ phương tiện

a) Mỗi xe cơ giới được cấp một "Số quản lý hồ sơ phương tiện" duy nhất và không thay đổi trong suốt quá trình sử dụng;

b) Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp theo nguyên tắc: mã số cơ sở đăng kiểm, số thứ tự xe lập phiếu hồ sơ phương tiện khi cơ sở đăng kiểm thực hiện cấp miễn kiểm định lần đầu hoặc kiểm định lần đầu;

c) Không sử dụng Số quản lý hồ sơ phương tiện của xe hết niên hạn cấp cho xe khác.

2. Cấu trúc của số quản lý hồ sơ phương tiện gồm 03 phần, trong đó:

- Phần 1: mã số cơ sở đăng kiểm;

- Phần 2: ký tự ngăn cách "-";

- Phần 3: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện thứ tự của các xe cơ giới được cấp số quản lý hồ sơ phương tiện.

Ví dụ: 2903V-123456; 29050-012345

(2) Mã số VIN: ghi 8 ký tự đầu của số VIN đối với xe cơ giới có số VIN 17 ký tự theo tiêu chuẩn EEC; trường hợp số VIN không theo tiêu chuẩn EEC thì nhập toàn bộ các ký tự.

(3) Vị trí đóng số động cơ, số khung: mô tả vị trí để xác định số trên thân động cơ, trên khung quy ước theo chiều tiến của xe.

Ví dụ: phía sau - bên phải; phía trước - bên trái, khung xe bên phải - phía trước mõ nhíp trước.

(4) Loại xe hybrid: chọn nếu xe thực tế là loại xe hybrid.

(5) Bản chà số động cơ, số khung: được chà trực tiếp. Đăng kiểm viên dán, ký giáp lai vào bản chà trên Phiếu lập Hồ sơ phương tiện. Trường hợp xe cơ giới không có số khung, chỉ có số VIN gắn tr

Mẫu số 3

PHIẾU XÁC NHẬN

THU GOM CHẤT THẢI TỪ TÀU THUYỀN

Lưu ý: Phiếu này được lập thành 03 bản: 01 bản do tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải từ tàu lưu giữ; 01 bản do doanh nghiệp cảng biển hoặc cảng vụ hàng hải khu vực lưu giữ; 01 bản do tàu thuyền lưu giữ.

1. THÔNG TIN VỀ DỊCH VỤ THU GOM VÀ XỬ LÝ

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ TÀU THUYỀN

3. LOẠI VÀ LƯỢNG CHẤT THẢI THU GOM

(1) Loại chất thải được liệt kê theo phân loại chất thải tại Điều 3 của Thông tư này và quy định của Công ước MARPOL đối với tàu biển hoạt động tuyến quốc tế.

 (2) Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp tổ chức, cá nhân thu gom và xử lý chất thải thực hiện thu gom từ tàu thuyền.

(3)Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu đối với trường hợp doanh nghiệp cảng biển thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền để xử lý.

(4) Ký, ghi rõ họ tên đối với trường hợp thực hiện thu gom chất thải từ tàu thuyền tại khu neo đậu, khu chuyển tải do Nhà nước quản lý.